LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F di WISMA IV

PANTI SOSIAL LANJUT USIA HARAPAN KITA INDRALAYA

KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun Oleh :

SITI SHOLIHATUN NISA

04064822225030

PROGRAM PROFESI NERS

BAGIAN KEPERAWATAN
FAKULTAS
KEDOKTERAN

UNIVERSITAS

SRIWIJAYA

2022
 PENGKAJIAN LANJUT USIA

Tanggal Pengkajian : 28 September 2022

Nama Panti Werdha : Panti Sosial Lanjut Usia Harapan Kita,

Indralaya Wisma : IV (Empat)

1. IDENTITAS
Nama : Tn.F
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Cuci
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat/asal : Indralaya

2. RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal Masuk Panti:
Tn.F mengatakan ia dibawa ke panti tahun 2015

Dikirim dari (rumah sendiri, panti jompo, atau lain-lain, sebutkan)

Tn.F mengatakan bahwa dirinya dibawa dari rumahnya, diantar oleh keluarga

Alasan datang ke panti werdha

Tn.F mengatakan dibawa ke panti karena Tn.F tidak ada lagi keluarganya yang mau
mengurus serta merawatnya

Keluhan saat ini

Tn.F mengatakan dirinya sering mengalami pegal pegal pada pinggang, saat setelah
menyelesaikan pekerjaannya sebagai buruh cuci

Riwayat medik yang lalu (penyakit)

Tn.F mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu

Riwaya kesehatan keluarga

Tn.F mengatakan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga, hipertensi tidak ada,
diabetes mellitus tidak ada

Obat-obatan Dosis Keterangan

Vitamin B12 1x/hari Oral

3. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN
Merokok : Tn.F mengatakan dirinya tidak pernah merokok
Minuman keras : Tn.F mengatakan dirinya tidak pernah meminum minuman
keras
Obat-obatan terlarang : Tn.F mengatakan dirinya tidak pernah meminum obat-obatan
terlarang
Alergi (obat, makanan) : Tn.F mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun
makanan

4. POLA AKTIVITAS/LATIHAN
Aktifitas Kemampuan Melakukan Aktifitas

Mandiri Bantuan Bantuan total Keterangan

minimal
Makan/minum V Tn.F masih
mampu untuk
makan dan
minum secara
mandiri

Mandi V Tn.F tidak

memerlukan
bantuan untuk
mandi

Berpakaian V Tn.F
mengatakan
tidak
memerlukan
bantuan untuk
berpakaian
 Ke WC V Tn.F
mengatakan ia
mampu untuk
berjalan ke WC

Pindah tempat V Tn.F masih

mampu untuk
berpindah
tempat seperti
dari tempat
tidur ke lantai
kamarnya

Ambulasi V Tn.F mampu

berpindah
tempat dari
tempat tidur ke
lantai dan dari
lantai ke
tempat tidurnya

Alat bantu yang digunakan : Tidak ada alat bantu

Keluhan lansia :
- Tn.F mengatakan dirinya sering mengalami pegal-pegal pada pinggang, terkadang
pegal juga terasa ngilu ngilu
- Tn.F mengatakan dirinya hanya tertidur dalam waktu 3 – 5 jam setiap harinya. Ia tidur
pukul 21:00 dan terbangun pukul 03:00. Pada siang hari Tn.F tidak bisa tidur karena
padatnya kegiatan yang harus ia kerjakan sebagai buruh cuci
Masalah keperawatan : Nyeri akut, Gangguan pola tidur, Resiko Jatuh

5. POLA NUTRISI
Diet tertentu : Tidak ada jenis diet tertentu untuk Tn.F
Nafsu makan : Tn.F tidak mengalami penurunan dalam nafsu maka
Kesulitan menelan : Tn.F mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk menelan
Gigi : Gigi Tn.F tampak sudah tidak utuh
Keluhan lansia : Tn.F tidak ada keluhan dalam hal makan
Masalah keperawatan : Tidak ada

6. POLA ELIMINASI
Kebiasaan BAB : Tn.F mengatakan tidak memiliki keluhan saat BAB. Tn.F
BAB 1 kali dalam sehari dengan warna fesesnya coklat dan dengan konsistensi padat
normal

Kebiasaan BAK : Tn.F mengatakan tidak memiliki keluhan saat BAK. Tn.F
BAK sebanyak 3 - 4 kali dalam sehari dengan warna urin kuning jernih dan jumlah urin
selama 1 hari sebanyak kurang lebih 600 cc
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
7. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Tidur malam : Saat malam hari Tn.F mengatakan hanya tidur selama 3-5 jam dari pukul
21.00 sampai dengan 03:00 pagi
Tidur Siang : Saat siang hari Tn.F mengatakan dirinya tidak tidur saat siang hari
Kebiasaan tertentu tidur : Tn.F mengatakan tidak ada keluhan tertentu saat tidur
Kesulitan tidur : T n . F mengatakan pada saat dirinya terbangun pada malam
hari tidak bisa tidur kembali
Keluhan lansia : Tn.F mengeluhkan sangat sering terbangun pada malam hari
dan kesulitan tidur saat hendak tidur kembali serta mengeluhkan merasa tidak cukup
puas dengan tidurnya pada waktu malam hari
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

8. PENGKAJIAN FISIK
Data klinik :
Umur : 78 Tahun
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 cm
Suhu : 36,50C
Nadi : 89 x/menit dan irama teratur
Tekanan Darah : 120/85 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit dan irama napas normal
Batuk : Tn.T mengatakan tidak mengalami batuk
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. SISTEM INTEGUMEN
Kulit : Kulit Tn.F normal, bersih, tampak keriput
Temperatur : Suhu kulit Tn.F normal
Turgor : Turgor kulit Tn.F baik
Benjolan : Tidak terdapat benjolan pada tubuh Tn.F
Kemerahan : Tidak terdapat kemerahan pada kulit Tn.F
Gatal : Tidak terdapat gatal pada tubuh Tn.F
Keluhan Lansia : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10. SISTEM NEUROSENSORI

Status mental : Sadar
Bahasa yang dipakai : Bahasa palembang
Tromor : Tn.F tidak mengalami tremor
Nyeri : Tn.F mengatakan terkadang merasa nyeri pada pinggang,
dikarenakan sering merasa pegal pegal pada pinggang
Refleks fisiologis : Refleks fisiologis triceps dan biceps masih ada
Keluhan lansia : Tn.F mengeluhkan nyeri dan pegal pada pinggang, nyeri skala
3, nyeri yang dirasakan hilang timbul, frekuensi nyeri yang dirasakan sekitar 10 menit
Masalah keperawatan : Nyeri akut
11. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Range of motion : Pada bagian ekstremitas kiri dan kanan Tn.F saat dilakukan
ROM rentang geraknya penuh bisa digerakan
Keseimbangan jalan : Tn.F dapat berjalan dengan semestinya
Menggenggam : Tangan kiri dan kanan Tn.F masih mampu menggenggam
dengan cukup kuat
Otot ektremitas : Otot ekstremitas bagian kiri dan kanan Tn.F normal
5 5

5 5

Keluhan lansia : Tn.F mengatakan tidak ada keluhan pada pergerakan

ekstremitas
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Pendengaran : Tn.F masih mampu mendengarkan suara dengan baik
Penglihatan : Ny. S mengatakan matanya masih jelas untuk melihat sekitar,
akan tetapi terkadang sedikit berkurang
Vertigo : Tn.F mengatakan tidak mengeluhkan pusing atau vertigo
Nyeri : Tn.F mengatakan merasakan nyeri pada bagian pinggangnya
saja, nyeri skala 3, nyeri hilang timbul,
Keluhan lansia : Sakit pada bagian pinggang
Masalah keperawatan : Nyeri akut

13. POLA KONSEP DIRI (KOPING)

Apa pendapat lansia tentang pindah tempat di panti werdha:
Tn.F mengatakan dirinya telah menerima kenyataan bahwa dirinya harus tinggal di panti
dan merasa nyaman dan betah tinggal di panti sosial lanjut usia harapan kita ini
Kehilangan/perubahan dalam satu tahun terakhir:
Tn.F mengatakan selama di panti tidak ada perubahan baik dari nafsu makan atau hal
yang lainnya
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada

14. POLA KASIH SAYANG

Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang:
Ya, Tn.F merupakan orang yang penuh kasih sayang sayang. Tn.F mengatakan merasa
sayang dengan anak dan cucunya, bahkan ia sering memberi cucunya sejumlah uang
untuk biaya sekolah cucunya di SMK, uang yang Tn.F kumpulkan dari pekerjaannya
sebagai buruh cuci di panti.

Apakah kulit lansia masih sensitif terhadap rabaan:

Ya, Kulit Tn.F masih sensitif dengan rabaan

Keluhan lansia : Tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
15. POLA HUBUNGAN – PERAN
Bagaimana menurut keluarga lansia tentang pindah tinggal disini:
Tidak diketahui
Bagaimana menurut teman lansia tentang tinggal disini:
Tn.F adalah orang yang ramah dan senang berbagi sesama teman 1 wisma, jika ada
makanan atau minuman yang lebih
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

16. POLA AGAMA DAN KEPERCAYAAN

Agama : Islam
Kegiatan rutin keagaamaan : Tn.F tampak rajin dalam beribadah, selama di
panti ia selalu mengikuti sholat berjamaah di mushola
panti harapan kita
Keyakinan tentang kesehatan : Tn.F percaya dan menerima jika suatu saat ada
penyakit yang ia derita adalah kehendak Tuhan , dan ia
juga mengatakan sakit pinggang yang ia rasakan,
dikarenakan usia yang semakin lama semakin tua
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

17. KEADAAN LINGKUNGAN

a. Lantai wisma : Lantai terbuat dari keramik yang normal tidak licin
b. Lantai kamar mandi : Lantai terbuat dari keramik yang normal tidak licin
c. Pegangan di kamar mandi : Ada
d. Penerangan : Penerangan di kamar Tn.F cukup baik terdapat lampu
dan jendela serta ventilasi udara
e.
18. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
a. Nyeri Akut
b. Gangguan Pola Tidur
c. Resiko Jatuh
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL KLIEN

a. KATZ Indeks
Termasuk kategori manakah klien?

A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), Menggunakan pakaian,

pergi ketoilet, berpindah mandi

B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi di atas

C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri Kecuali mandi, berpakaian dan salah satu lagi fungsi yang lain

E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet dan salah satu lagi fungsi yang
Lain

F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan salah satu lagi
fungsi yang lain

G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain-lain

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
dianggap mampu.
 b. Modifikasi dari Barthel
Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, sebaliknya

4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :

menyisir rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi :

7. Jalan di permukaan datar 0 5

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

10. Kontrol bowl (BAB) 5 10 Frekuensi :

Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi :
luang Jenis :

JUMLAH TOTAL

Interpretasi Hasil :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
 PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Shortportable

Mental Status Questioner)
Instruksi
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan
total berdasarkan 10 pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan
V 01 Tanggal berapa hari ini?
V 02 Hari apa hari ini?
V 03 Apa nama tempat ini?
V 04 Dimana alamat anda?
V 05 Berapa umur anda?
V 06 Kapan anda lahir?
V 07 Siapa presiden indonesia sekarang ini?
V 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
V 09 Siapa nama ibu anda?
V 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Score Total :
Benar 7 dan Salah 3
Interpretasi Hasil :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual
ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat kembali
- Bahasa
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
: Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada
: Negara Indonesia
Provinsi Sumsel
Kabupaten Ogan
Ilir Panti
Wisma
2 Registrasi 3 2 Sebut 3 nama obyek (sebut oleh
pemeriksa), 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek,
kemudian tanyaka kepada
klienketiga obyek tadi (untuk di
sebut klien) Pena
Kertas
Mistar

3 Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai dari

dan
angka dari angka 100 kemudian di
kalkulasi
kurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
72
65

4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek no.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk masing-masing
obyek
 5 Bahasa 9 5 Tunjukkan kepada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal : jam tangan)
(misal : pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut “tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila nilai 1 poin
Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda Lipat 2 :
Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 poin)
Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
Tulis satu kalimat, Menyalin gamba
Total nilai 18

Score Total : 13
Interpretasi Hasil :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
13 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : gangguan kognitif berat
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen yang utama dalam bergerak. Dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat.
Kedua komponen tersebut adalah: Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan. Komponen
gaya berjalan atau gerakan

a. Perubahan posisi atau Gerakan Keseimbangan

Bangun dari kursi (dimaksudkan dalam analsis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorongtubuhnya ke
atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali. Diberi nilai 1 Jika klien menunjukan kondisi diatas. diberi
nilai 0 klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1
Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)*
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. Beri nilai 1 jika klien
menunjukan kondisi di atas dan diberi nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi
tersebut.
Keterangan (*) kursi yang keras dan tanpa lengan
Nilai : 1
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternumperlahan-
lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidakmenyentuh sisi-
sisinya. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1
Mata tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan untuk
keseimbangan). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika
klien tidak menunjukkan kondisi diatas.
Nilai : 1
Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil,Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi tersebut, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
 tersebut.
Nilai : 0
Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun. Beri nilai 1jika klien menunjukkan kondisi diatas,
beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 0
b. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan
Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan
Ragu-ragu tersandung, memegang obyek untuk dukungan.Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 0
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeretkaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (≥2 inci). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi
diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal tidak konsisten, memulai mengangkat satukaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai. Beri nilai 1 jika klien menunjkkan kondisi
diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang
lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut,pergelangan kaki, atau otot-
otot di sekitasnya) Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika
klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 0
Penyimpangan jalur pada saat terbalik (lebih baik diobservasi daribelakang
pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.Beri nilai 1 jika
klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan tersebut.
Nilai : 1
Interprestasi hasil : 7
0-5 : resiko jatuh rendah

6-10 : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi

3. Analisa Data
Nama lansia : Tn.F
Umur : 78 Tahun
No. Data Etiologi Masalah keperawatan
1. Data Subjektif: Usia 78 tahun Nyeri Akut b.d agen
-Tn.F mengatakan pencedera fisiologis
dirinya sering
mengalami pegal-
Degeneratif fungsi muskuloskeletal
pegal, dan sakit pada
pinggang, terasa ngilu,
nyeri
Sakit pinggang
- Nyeri skala 3

- Nyeri hilang timbul

Nyeri sendi
- Nyeri yang dirasakan
dikarenakan sakit
Nyeri akut
pinggang

- Nyeri seperti ditusuk

tusuk b

Data Objektif:
- Tampak meringis
dengan posisi
nyeri
-TD : 120/89 mmHg
-Tampak kesulitan
tidur
2. Data Subjektif: Usia 75 tahun Gangguan Pola Tidur
b.d kurang kontrol tidur
Sering mengalami sakit pinggang

Terbangun pada malam hari

Tidak bisa tidur kembali Gangguan

pola tidur
 - Tn.F mengatakan Sering mengalami sakit pinggang
dirinya sering
terbangun saat tidur
Terbangun pada malam hari
- Tn.F hanya tidur 3-5
jam dari pukul 21.00
hingga pukul 03.00
- Tn.F merasa kurang Tidak bisa tidur kembali
dengan waktu tidur
malamnya, di tambah
Gangguan pola tidur
lagi ia tidak ada
waktu untuk tidur
pada saat siang hari

Data Objektif:
-Tampak kurang
Istirahat

4. Data Subjektif: Usia lanjut Risiko Jatuh

 Data Objektif: d.d usia ≥ 65 tahun
-Ny. S tampak Penurunan fungsi otot

bungkuk saat berjalan

Kelemahan muskuloskeletal
-Ny. S tampak berjalan
dengan pelan Perubahan fisik

Tubuh bungkuk

Risiko jatuh

4. Prioritas Masalah Keperawatan

a. Nyeri akut
b. Gangguan pola tidur
c. Risiko jatuh

5. Diagnosis Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
b. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
c. Risiko jatuh d.d usia ≥ 65 tahun

6. Rencana Intervensi Keperawatan

No. Diagnosis Tujuan/Luaran Intervensi
Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri Akut Seteleh diberikan Manajemen Nyeri
intervensi selama 3x72 Observasi
jam, maka didapatkan - Identfikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, dan
- Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun - Identifikasi skala nyeri
 - Tampak meringis - Identifikasi respons nyeri
menurun non verbal
- Anoreksia - Monitor keberhasilan terapi
menurun komplementer yang sudah
- Tekanan darah diberikan
membaik - Monitor efek samping
- Nafsu makan penggunaan analgetik
membaik Terapeutik
- Pola tidur - Berikan teknik
membaik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompress hangat)
Edukasi
- Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Gangguan Pola Tidur Seteleh diberikan Dukungan Tidur
intervensi selama 3x72 Observasi
jam, maka didapatkan - Identifikasi pola aktivitas
pola tidur membaik dan tidur
dengan kriteria hasil: - Identifikasi makanan dan
- Keluhan tidak minuman yang
puas tidur mengganggu tidur
menurun Terapeutik
- Keluhan sulit tidut - Modifikasi lingkungan
menurun (Pencahayaan_
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
 meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menghindari
minuman yang
mengganggu tidur (kopi)

3. Risiko Jatuh Seteleh diberikan Pencegahan Jatuh

intervensi selama 3x72 Observasi
jam, maka didapatkan - Identifikasi faktor risiko
tingkat jatuh menurun jatuh (usia ≥65 tahun)
dengan kriteria hasil: - Identifikasi risiko jatuh 1x
- Jatuh saat setiap shift
membungkuk - Monitor kemampuan
menurun berpindah dari tempat tidur
- Jatuh saat berjalan Edukasi
menurun - Anjurkan menggunakan
- Jatuh saat alas kaki yang tidak licin
naik tangga
menurun
7. Implementasi dan Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN
Keperawatan Sabtu, 01 Oktober 2022
No. Tanggal/ Diagnosis Implementasi
Waktu Keperawatan Keperawatan
1. Sabtu, 01 Nyeri akut b.d agen - Mengidentfikasi lokasi,
Oktober pencedera fisiologis karakteristik, durasi,
2022
frekuensi, kualitas, dan
/10.00
intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
- Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
- Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompress hangat)
- Menjelaskan penyebab dan
Evaluasi Keperawatan Tanda
tangan
S:
- Tn.F mengatakan dirinya masih sering
mengalami pegal-pegal dan nyeri pada
pinggang
- Nyeri skala 3
- Nyeri hilang timbul
- Nyeri yang dirasakan dikarenakan sakit
pinggang
- Nyeri seperti ditusuk tusuk
O:
- Tn.F masih tampak meringis
- Tn.F tampak sulit tidur malam
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
 pemicu nyeri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Melakukan
kolaborasi pemberian
analgetik
2. Gangguan pola tidur - Mengidentifikasi pola aktivitas
dan tidur
- Mengidentifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur
- Memodifikasi lingkungan
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
- Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(kompress hangat)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
S:
- Tn.F mengatakan dirinya sering
terbangun saat tidur
- Tn.F mengatakan tidak cukup puas
dengan tidurnya yang sering kali
terbangun
 (Pencahayaan)
- Menetapkan jadwal tidur rutin
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
- Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Menganjurkan menghindari
minuman yang
mengganggu tidur (kopi)
O:
- Tn.F masih tampak kurang istirahat
A: Gangguan pola tidur belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan
tidur
- Menetapkan jadwal tidur rutin
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Menganjurkan menghindari
minuman yang mengganggu tidur
(kopi)
3. Risiko jatuh - Mengidentifikasi faktor risiko
jatuh (usia ≥65 tahun)
- Mengidentifikasi risiko jatuh
1x setiap shift
- Memonitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
- Menganjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
S: Tn.F mengatakan sering berjalan
dengan hati-hati
O:
- Tn.F tampak berjalan dengan pelan
- Tn.F tampak tidak berjalan
dengan lurus
A: Risiko jatuh belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi risiko jatuh 1x
setiap shift
- Memonitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur
- Menganjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi risiko jatuh 1x
setiap shift
- Memonitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur
- Menganjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin