P E M E R I N T A H K O T A M A L A N G

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 11
(PUBLIC JUN IOR HI GH SCHOOL)
TERA KR EDITASI “A “
NSS : 201056104057 / N PSN : 20533783
Jl.Piranha Atas No.185 Malang Telp. 0341–494086, Fax : 0341-419919,Kode Pos 65142
web : www.smpn11-mlg.sch.id , e-mail : smpn11malang@yahoo.com

SURA T PERNYA TAAN KESAN GGUPAN MEN GI KU TI

KEGI ATA N EKSTR AKURIKULER PILI HAN
SMP NEGERI 11 MALANG
TA HU N PELA JARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibaw ah ini,

Nama Lengkap :
Kelas :
NIS :
Nama Orang Tua :

Dengan s ungguh – sungguh dan penuh tanggung jaw ab

M ENYA TAK AN

Kes anggupan untuk mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler P ilihan

……….………….……. S erta akan mentaati s egala ketentuan yang
telah ditetapkan.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan

dari pihak manapun s erta diketahui/ dis etujui orangtua/wali s aya*.

Malang, Juli 2022

Mengetahui,
Orang tua siswa Siswa

............................................ ..............................................
*Coret yang tidak perlu