PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km 17 Desa Bubutan Kec Purwodadi

Nama : Ny. Nurul fatah Umur : 27 th

Alamat : Karangsari 4/2
Sebagai Pembayaran : Biaya persalinan, perawatan dan pengobatan
Dirawat dari tanggal : 28 Desember 2020
Jumlah hari perawatan : 1 hari

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

1 Perawatan ibu : Rp. 135,000
Perawatan bayi : Rp. 135,000
2 Biaya administrasi : Rp. 15,500
3 Pemakaian obat oral dan injeksi : Rp. 35,000
4 Pemakaian infus : Rp. 125,000
alat habis pakai(abocat) Rp.
5 Pemakaian oksigen :
6 Pemeriksaan Laboratorium : Rp.
7 Alat medis : Rp.
8 Visite dokter :
Ibu 1 x 30.000 : Rp.
Bayi 1x 25.000 : Rp.
9 Konsultasi Ahli Gizi : Rp.
10 Tindakan kebidanan persalinan : Rp. 800,000
11 Tindakan kateter : Rp.
12 Tindakan Resusitasi : Rp.
13 Pemakainan ambulance : Rp.
14 Surat kelahiran/keterangan lahir : Rp.
15 Sewa alat : Rp.
16 Lain-lain :
a. Observasi : Rp. 75,000
b. Tindakan Manual placenta : Rp.
c. Bahan habis pakai : Rp.
JUMLAH : Rp. 1,320,500

Jumlah yang harus dibayar : Rp. 1,320,500

Terbilang : satu juta tiga ratus dua puluh ribu lima ratus
rupiah

Mengetahui Bubutan, 28 Desember 2020

Bendahara Penerima Penanggung jawab

Sandra Novita, A.Md.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km 17 Desa Bubutan Kec Purwodadi

Nama : Umur :
Alamat :
Sebagai Pembayaran : Biaya persalinan, perawatan dan pengobatan
Dirawat dari tanggal :
Jumlah hari perawatan :

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

1 Perawatan ibu : Rp. 30,000
Perawatan bayi : Rp. 30,000
2 Biaya administrasi : Rp. 5,000
3 Pemakaian obat oral dan injeksi : Rp.
4 Pemakaian infus :
5 Pemakaian oksigen :
6 Pemeriksaan Laboratorium :
7 Alat medis :
8 Visite dokter :
Ibu : Rp.
Bayi : Rp.
9 Konsultasi Ahli Gizi : Rp.
Tindakan kebidanan persalinan : Rp. 800,000
10 tindakan persalinan dengan penyulit : Rp.1 1,150,000
11 Tindakan IGD : Rp. 12,000
12 Tindakan kateter :
13 Tindakan Resusitasi :
14 Pemakainan ambulance :
15 Surat kelahiran/keterangan lahir : Rp.
16 Sewa Kamar : Rp.
17 Lain-lain :
a. Observasi : Rp.
b. Tindakan bangsal : Rp.
c. Bahan habis pakai : Rp.
JUMLAH : Rp.

Jumlah yang harus dibayar : Rp.

Terbilang :

Mengetahui Bubutan,
Bendahara Penerima Penyetor
Nama : Ny. Dzuri Umur : 27 th
Alamat : Kebonsari
Sebagai Pembayaran : Biaya persalinan, perawatan dan pengobatan
Dirawat dari tanggal :
Jumlah hari perawatan : 1 hari

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

1 Perawatan ibu : Rp.
2 Perawatan bayi : Rp. 150,000
3 Pemakaian obat oral dan injeksi : Rp. 35,000
4 Tindakan kebidanan persalinan : Rp. 800,000
5 Surat kelahiran/keterangan lahir : Rp. 50,000
6 Lain-lain :
* Bahan habis pakai : Rp. 35,000
JUMLAH : Rp. 1,070,000

Jumlah yang harus dibayar : Rp. 1,070,000

Terbilang : Satu juta Tujuh puluh ribu rupiah

Penanggung jawab

Isna Nur Afiani

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Alamat : Jl. Congot Km 17 Desa Bubutan Kec Purwodadi

Nama : Umur :
Alamat :
Sebagai Pembayaran : Biaya persalinan, perawatan dan pengobatan
Dirawat dari tanggal :
Jumlah hari perawatan :

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

1 Perawatan ibu : Rp. 30,000
Perawatan bayi : Rp. 30,000
2 Biaya administrasi : Rp. 5,000
3 Pemakaian obat oral dan injeksi : Rp.
4 Pemakaian infus :
5 Pemakaian oksigen :
6 Pemeriksaan Laboratorium :
7 Alat medis :
8 Visite dokter :
Ibu : Rp.
Bayi : Rp.
9 Konsultasi Ahli Gizi : Rp.
Tindakan kebidanan persalinan : Rp. 800,000
10 tindakan persalinan dengan penyulit : Rp.1 1,150,000
11 Tindakan IGD : Rp. 12,000
12 Tindakan kateter :
13 Tindakan Resusitasi :
14 Pemakainan ambulance :
15 Surat kelahiran/keterangan lahir : Rp.
16 Sewa Kamar : Rp.
17 Lain-lain :
a. Observasi : Rp.
b. Tindakan bangsal : Rp.
c. Bahan habis pakai : Rp.
JUMLAH : Rp.

Jumlah yang harus dibayar : Rp.

Terbilang :

Mengetahui Bubutan,
Bendahara Penerima Penyetor