Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Hilmiah


Tempat, & Tgl. Lahir : Sarigading, 13-02-1977
Unit Kerja/ Satuan Pendidikan : 172/Nuruttaibin
Kecamatan : Barabai
Telepon/ Nomor HP : 0852-4876-8977

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bersedia untuk di Vaksin
Covid-19 sebagai upaya untuk ikut serta dalam mencegah, melindungi, dan
menghentikan penyebaran Corona Virus Disease (Covid-19) khususnya di Kabupaten
Hulu Sungai Tengah.

Dan apabila ternyata saya tidak memenuhi pernyataan ini, Saya bersedia untuk
tidak mendapatkan Upah Tenaga Pendidik Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPA)
terhitung sejak surat pernyataan ini Saya tandatangani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan penuh kesadaran
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Barabai, 30 September 2021


Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Siti Hilmiah
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hasnah
Tempat, & Tgl. Lahir : Sarigading, 30-11-1984
Unit Kerja/ Satuan Pendidikan : 172/Nuruttaibin
Kecamatan : Barabai
Telepon/ Nomor HP : 0857-5317-4868

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bersedia untuk di Vaksin
Covid-19 sebagai upaya untuk ikut serta dalam mencegah, melindungi, dan
menghentikan penyebaran Corona Virus Disease (Covid-19) khususnya di Kabupaten
Hulu Sungai Tengah.

Dan apabila ternyata saya tidak memenuhi pernyataan ini, Saya bersedia untuk
tidak mendapatkan Upah Tenaga Pendidik Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPA)
terhitung sejak surat pernyataan ini Saya tandatangani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan penuh kesadaran
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Barabai, 30 September 2021


Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Hasnah

Anda mungkin juga menyukai