FORMA

NO NAMA
NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL
URUT PUSKESMAS

1 Puskesmas Mangli Fitriyah Fjarwati G4P1A2 1/27/2022

2 Puskesmas Mangli Desy Retnika G1P0A0 1/16/2022
3 Puskesmas Mangli Fil Ilmi G2P1A0 1/17/2022
4 Puskesmas Mangli Fitriana Putri G1P0A0 1/7/2022
5 Puskesmas Mangli Yulia Permata Sari G2P1A0 1/22/2022
6 Puskesmas Mangli Eni Rosidatul G4P2A1 1/22/2022
7 Puskesmas Mangli Yunia Ike G3P2A0 1/29/2022
8 Puskesmas Mangli Husna Ja'far G2P0A1 1/28/2022
9 Puskesmas Mangli Isayana Alifia G3P2A0 1/12/2022
10 Puskesmas Mangli Imroatul Hasanah G2P1A0 1/28/2022
11 Puskesmas Mangli
12 Puskesmas Mangli
13 Puskesmas Mangli
14 Puskesmas Mangli
15 Puskesmas Mangli
16 Puskesmas Mangli
17 Puskesmas Mangli
18 Puskesmas Mangli
19 Puskesmas Mangli
20 Puskesmas Mangli
21 Puskesmas Mangli
22 Puskesmas Mangli
23 Puskesmas Mangli
24 Puskesmas Mangli
25 Puskesmas Mangli
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

NOMOR INDUK NOMOR KARTU

KEPENDUDUDKAN KELUARGA (KK)

3509194804860006 3509192408110041

3509176006900001 3509192405130005

3512135906830000 3512132905120011

3513046512880002 3509191310150004
RAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

Perum BMP CF-12 Mangli Kaliwates

Perum BMP C-19 Mangli Kaliwates
Ling. Tanjung 1/16 Mangli Kaliwates
Jl. Kauman 3/8 Mangli Kaliwates
jl. Cadika 002/012 Sempusari Kaliwates
Perum Dharma Alam AB 15 Sempusari Kaliwates
BMP EC 5 Mangli Kaliwates
BMP E 6 Mangli Kaliwates
BMP Mangli Kaliwates
Jl. Jumat RT 03/06 Mangli Kaliwates
 KEPESERTAAN KHUSUS BPID
APAKAH ADA
ALAMAT DOMISILI
TIDAK TUNGGAKAN ( V
BPJS BPID ADA )
Perum BMP CF-12 √
Perum BMP C-19 √
Ling. Tanjung 1/16 √
Jl. Kauman 3/8 √
jl. Cadika 002/012 √
Perum Dharma Alam AB 15 √
BMP EC 5 √ √
BMP E 6
BMP √
Jl. Jumat RT 03/06 √
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
PKM………,

PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM

SWASTA BERSALIN
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
RSUK
RSUK
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
 FORMA

NO NAMA
NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL
URUT PUSKESMAS

1 Puskesmas Mangli Nita Ari Anggraini G2P1A0 05/02/2022

2 Puskesmas Mangli Anis Suci G2P1A0 11/02/22
3 Puskesmas Mangli Royhilda Olivia G5P2A2 11/02/2021
4 Puskesmas Mangli Khusnul Khotimah G1P0A0 21/02/2022
5 Puskesmas Mangli Indri Astuti G4P1A2 13/02/2022
6 Puskesmas Mangli Reinneke Dwi P G1P0A0 17/02/2022
7 Puskesmas Mangli Arini Rosdah G2P1A0 25/02/2022
8 Puskesmas Mangli Astri Setya G1P0A0 11/02/2022
9 Puskesmas Mangli Qurrota A'yun G1P0A0 2/11/2022
10 Puskesmas Mangli Wahyu Ningsih G2P1A0 2/8/2022
11 Puskesmas Mangli Siti Suhaidatul G2P1A0 19/02/2022
12 Puskesmas Mangli Belinda Aisyah G1P0A0 27/02/2022
13 Puskesmas Mangli Nubla Nabiah G1P0A0 25/02/2022
14 Puskesmas Mangli Rias W G2P1A0 26/02/2022
15 Puskesmas Mangli Shinta G2P1A0 2/13/2022
16 Puskesmas Mangli Hety Agustiningsih G4P2A1 2/2/2022
17 Puskesmas Mangli Yustiana G2P1A0 2/17/2022
18 Puskesmas Mangli Nur Asti G1P0A0 2/14/2022
19 Puskesmas Mangli Dardanela Dani Putri G3P1A1 2/22/2022
20 Puskesmas Mangli Khusnul Khotimah G2P0A1 2/10/2022
21 Puskesmas Mangli Ika Dwi G1P0A0 2/12/2022
22 Puskesmas Mangli Riddah Dyna G2P1A0 2/28/2022
23 Puskesmas Mangli
24 Puskesmas Mangli
25 Puskesmas Mangli
26 Puskesmas Mangli
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

NOMOR INDUK NOMOR KARTU

KEPENDUDUDKAN KELUARGA (KK)

3510066701910005 3509191601200002
3509094304910003

3509144402930001
3509130307290002

3510135505960002 3510131710054021
3509194101000019

3529116802980002

3509105512940004 3509192405190005
3509204808880012 3509193004140008
3509146601950002 3509140404160006

3509134402860003 35091922061600002
6471054511000001 350919140160012
RAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

GMI Indah TT-08 Mangli Kaliwates

GMI Mangli Kaliwates
GMI BC-51 Mangli Kaliwates
BMP 4/13 Mangli Kaliwates
BMP C-2 Mangli Kaliwates
BMP CB-7 Mangli Kaliwates
Perum Tanjung 1/16 Mangli Kaliwates
Jl. Imam Sukari 3/8 Mangli Kaliwates
Jl. Sumber Urip 002/007 Sempusari Kaliwates
Jl. Sumber Urip 002/007 Sempusari Kaliwates
jl. Hayam Wuruk VII/ 001/008 Sempusari Kaliwates
Jl. Cadika 12 001/012 Sempusari Kaliwates
Jl. Hayam Wuruk IV 011/013 Sempusari Kaliwates
Perum Dharma Alam N-16 Sempusari Kaliwates
BMP EE 12A Mangli Kaliwates
BMP EB 5-6 RT 3/15 Mangli Kaliwates
BMP IG-5 Mangli Kaliwates
BMP Mangli Kaliwates
Jl. Harsoyo 67 Mangli Kaliwates
Jl. Harsoyo RT 01/02 Mangli Kaliwates
Pesona Surya Milenia C 9-5 Mangli Kaliwates
Jl. Hayam Wuruk Sempusari Kaliwates
 KEPESERTAAN KHUSUS BPID
APAKAH ADA
ALAMAT DOMISILI
TIDAK TUNGGAKAN ( V
BPJS BPID ADA )
GMI Indah TT-08 √
GMI √
GMI BC-51 √
BMP 4/13 √
BMP C-2 √
BMP CB-7 √
Perum Tanjung 1/16 √
Jl. Imam Sukari 3/8 √
Jl. Sumber Urip 002/007 √
Jl. Sumber Urip 002/007 √
jl. Hayam Wuruk VII/ 001/008 √
jl. Hayam Wuruk VII/ 001/008 √
Jl. Hayam Wuruk IV 011/013 √
Perum Dharma Alam N-16 √
BMP EE 12A √
BMP EB 5-6 RT 3/15 √
BMP IG-5 √
BMP √
Jl. Harsoyo 67 √
Jl. Harsoyo RT 01/02 √
Pesona Surya Milenia C 9-5 √
Jl. Hayam Wuruk √
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
PKM………,

PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM

SWASTA BERSALIN
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
RSUK
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
Pkm Mangli
 FORMA

NO NAMA
NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL
URUT PUSKESMAS

1 Puskesmas Mangli Lidya Nur G2P1A0 3/19/2022

2 Puskesmas Mangli Nisaul Khusniah G2P1A0 3/9/2022
3 Puskesmas Mangli Nisaul Qoriah G1P0A0 3/5/2022
4 Puskesmas Mangli Awalia Fajrin G1P0A0 3/25/2022
5 Puskesmas Mangli Istiqomah G2P1A0 3/26/2022
6 Puskesmas Mangli Husnul Khotimah G2P1A0 3/20/2022
7 Puskesmas Mangli Ulin Nakmah G2P1A0 3/17/2022
8 Puskesmas Mangli Retno Puspita Sari G2P1A0 3/27/2022
9 Puskesmas Mangli Aniswati G3P1A1 3/20/2022
10 Puskesmas Mangli Siti Holifah G3P1A1 3/21/2022
11 Puskesmas Mangli Risky Kurnia G1P0A0 03/03/2022
12 Puskesmas Mangli Wahyuni G3P2A0 11/03/2022
13 Puskesmas Mangli Chusnul Khotimah G2P1A0 25/03/2022
14 Puskesmas Mangli Devi Eka Jayarni G2P1A0 21/03/2022
15 Puskesmas Mangli Ike Hana G1P0A0 3/2/2022
16 Puskesmas Mangli Fitriana Putri G1P0A0 3/13/2022
17 Puskesmas Mangli Ririt Evi Marlinda G1P0A0 3/20/2022
18 Puskesmas Mangli Amaliyatul G1P0A0 3/17/2022
19 Puskesmas Mangli Nikita Novita G1P0A0 3/14/2022
20 Puskesmas Mangli Citra Rahayu G1P0A0 3/15/2022
G2P1A0 3/16/2022
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

NOMOR INDUK NOMOR KARTU

KEPENDUDUDKAN KELUARGA (KK)

3509207007950001 3509191210160012

3509194610002 3509191703100025

3509154807940002

3509195607930002

3500116801930003
3509105812970002
3509196301970005
3509106903970001
-
-
-
RAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

Perum Surya Mangli Mangli Kaliwates

Perum New Mangli Regency Mangli Kaliwates
BMP DA-20 Mangli Kaliwates
BMP 5/13 Mangli Kaliwates
JL. Kauman 1/8 Mangli Kaliwates
Jl. Sumber Urip Sempusari Kaliwates
Jl. Hayam Wuruk Sempusari Kaliwates
Jl. Hayam Wuruk Sempusari Kaliwates
Mangli Residence Baronang 8 Sempusari Kaliwates
Jl. Udang Windu 31 Sempusari Sempusari Kaliwates
Dharma Alam Sempusari Kaliwates
Dharma Alam Sempusari Kaliwates
Jl.Cadika Sempusari Kaliwates
Alam Hijau Sempusari Kaliwates
Alam Hijau E4 Sempusari Kaliwates
Alam Hijau no.09 Sempusari Kaliwates
Jl.Cadika III Rt01/Rw04 Sempusari Kaliwates
Jl.Cadika Sempusari Kaliwates
IKR Bhayangkara D-9 Sempusari Kaliwates
IKR Persia D-36 Sempusari Kaliwates
 KEPESERTAAN KHUSUS BPID
APAKAH ADA
ALAMAT DOMISILI
TIDAK TUNGGAKAN ( V
BPJS BPID ADA )
Perum Surya Mangli √
Perum New Mangli Regency √
BMP DA-20 √
BMP 5/13 √
JL. Kauman 1/8 √
Jl. Sumber Urip √
Jl. Hayam Wuruk √
Jl. Hayam Wuruk √
Mangli Residence Baronang 8 √
Jl. Udang Windu 31 Sempusari √
Dharma Alam √
Dharma Alam √
Jl.Cadika √
Alam Hijau √
Alam Hijau E4 √
Alam Hijau no.09 √
Jl.Cadika III Rt01/Rw04 √
Jl.Cadika √
IKR Bhayangkara D-9 √
IKR Persia D-36 √
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
PKM………,

PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM

SWASTA BERSALIN
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
RSUK
PKM Mangli
RSUK
PKM Mangli
RSUK
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
 FORMA

NO NAMA
NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL
URUT PUSKESMAS

1 Puskesmas Mangli Lidya Nur G2P1A0 3/19/2022

2 Puskesmas Mangli Nisaul Khusniah G2P1A0 3/9/2022
3 Puskesmas Mangli Nisaul Qoriah G1P0A0 3/5/2022
4 Puskesmas Mangli Awalia Fajrin G1P0A0 3/25/2022
5 Puskesmas Mangli Istiqomah G2P1A0 3/26/2022
6 Puskesmas Mangli Kushiyati G3P2A0 4/22/2022
7 Puskesmas Mangli Arsiti G3P2A0 4/16/2022
8 Puskesmas Mangli Weny Wijayanti G1P0A0 4/4/2022
9 Puskesmas Mangli Febriana G3P2A0 4/22/2022
10 Puskesmas Mangli Siswahyuni G2P1A0 4/14/2022
11 Puskesmas Mangli Elok D G2P1A0 09/04/2022
12 Puskesmas Mangli Siti Dewi G3P2A0 01/04/2022
13 Puskesmas Mangli Desi Kurniasari G2P1A0 24/04/2022
14 Puskesmas Mangli Lela Gustiafina G1P0A0 14/04/2022
15 Puskesmas Mangli Norma Rahayu G1P0A0 4/23/2022
16 Puskesmas Mangli Kusniyati G3P2A0 4/22/2022
17 Puskesmas Mangli Rimaya Diana G2P1A0 4/16/2022
18 Puskesmas Mangli Choirul Amin G2P1A0 4/27/2022
19 Puskesmas Mangli Dania Putri G2P1A0 4/13/2022
20 Puskesmas Mangli Laras Wening P G1P0A0 4/14/2022
21 Puskesmas Mangli Sumiyati G3P1A1 4/12/2022
22 Puskesmas Mangli Dewi Kholifah F G3P1A1 4/16/2022
23 Puskesmas Mangli Vitalia Putri P G1P0A0 4/23/2022
24 Puskesmas Mangli Lailatul Fitria G2P1A0 4/16/2022
25 Puskesmas Mangli Resi Nur A G2P1A0 4/18/2022
26 Puskesmas Mangli Azizah Hidayanti G2P1A0 4/22/2022
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

NOMOR INDUK NOMOR KARTU

KEPENDUDUDKAN KELUARGA (KK)

3509207007950001 3509191210160012

3509194610002 3509191703100025

3509154807940002

3509176212960001
3509115908970001
3509194608980005
3509194107890156
3509225201960002
350907504920001

3510055307950003 3509191512200002
3509196802960003
3504026703900003 3509192507180003
3574035504980002 3509191506210001
3509176102950003 3509192301150003
3509194707950004
3509195209970001
RAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

Perum Surya Mangli Mangli Kaliwates

Perum New Mangli Regency Mangli Kaliwates
BMP DA-20 Mangli Kaliwates
BMP 5/13 Mangli Kaliwates
JL. Kauman 1/8 Mangli Kaliwates
Jl. Cadika 003/012 Sempusari Kaliwates
Jl. Cadika 003/012 Sempusari Kaliwates
Mangli Residence 02/11 Sempusari Kaliwates
Mangli Residence 02/11 Sempusari Kaliwates
Dharma Alam Sempusari Kaliwates
Dharma Alam Sempusari Kaliwates
Jl. Gurami Sempusari Kaliwates
Alam Hijau Sempusari Kaliwates
Jl.lumba-lumba Gg,2 Sempusari Kaliwates
Jl.lumba-lumba Rt001/Rw001 Sempusari Kaliwates
Jl.Cadika 2/4 Sempusari Kaliwates
Lumba-lumba 1E Sempusari Kaliwates
JL.Hayam wuruk 2/1 Sempusari Kaliwates
Perum BMP CG-6A Mangli Kaliwates
Perum BMP CJ-15 Mangli Kaliwates
JL Kauman 1/8 Mangli Kaliwates
BMP AD 15A Mangli Kaliwates
Perum Bumi Indah Kauman Mangli Kaliwates
Jl. Jumat 3/6 Mangli Kaliwates
Jl. Jumat 3/6 Mangli Kaliwates
Jl. Jumat 2/6 Mangli Kaliwates
 KEPESERTAAN KHUSUS BPID
APAKAH ADA
ALAMAT DOMISILI
TIDAK TUNGGAKAN ( V
BPJS BPID ADA )
Perum Surya Mangli √
Perum New Mangli Regency √
BMP DA-20 √
BMP 5/13 √
JL. Kauman 1/8 √
Jl. Cadika 003/012 √
Jl. Cadika 003/012 √
Mangli Residence 02/11 √
Mangli Residence 02/11 √
Dharma Alam √
Dharma Alam √
Jl. Gurami √
Alam Hijau √
Jl.lumba-lumba Gg,2 √
Jl.lumba-lumba Rt001/Rw001 √
Jl.Cadika 2/4 √
Lumba-lumba 1E √
JL.Hayam wuruk 2/1 √
Perum BMP CG-6A √
Perum BMP CJ-15 √
JL Kauman 1/8 √
BMP AD 15A √
Perum Bumi Indah Kauman √
Jl. Jumat 3/6 √
Jl. Jumat 3/6 √
Jl. Jumat 2/6 √
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
PKM………,

PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM

SWASTA BERSALIN
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
RSUK
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
PKM Mangli
 FORMA

NO NAMA
NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL
URUT PUSKESMAS

1 Puskesmas Mangli Dinar Ratnasari G2P1A0 27/05/2022

2 Puskesmas Mangli Ratna Hapsari G6P4A1 08/05/2022
3 Puskesmas Mangli Ike Meliana G3P1A1 12/05/2022
4 Puskesmas Mangli Zulfa G3P2A0 24/05/2022
5 Puskesmas Mangli Lydia G2P1A0 24/05/2022
6 Puskesmas Mangli Chusnul Khotimah G2P1A0 5/12/2022
7 Puskesmas Mangli Lilik Fardiyatin G2P1A0 5/20/2022
8 Puskesmas Mangli Endah Novi G2P1A0 5/9/2022
9 Puskesmas Mangli Fatim G2P1A1 5/24/2022
10 Puskesmas Mangli Maulida Fitriana G2P1A2 5/23/2022
11 Puskesmas Mangli Rizky Nur A G1P0A0 5/12/2022
12 Puskesmas Mangli
13 Puskesmas Mangli
14 Puskesmas Mangli
15 Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

NOMOR INDUK NOMOR KARTU

KEPENDUDUDKAN KELUARGA (KK)

3509196312930003
3509196506860003
3514084905920001
RAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

GMI AA-1 rt 2 rw 5 Mangli Mangli Kaliwates

GMI Mangli Kaliwates
GMI AF - 15 Mangli Kaliwates
GMI DH-9 mangli Mangli Kaliwates
Jl. Jum'at lingk karang mluwo Mangli Kaliwates
Jl. Cadika no 10 002/012 Sempusari Kaliwates
Mangli residence Tuna I-7 Sempusari Kaliwates
Darma Alam Sempusari Kaliwates
Jl Tanjung 1/16 Mangli Kaliwates
Jl. Tanjung No. 13 Mangli Kaliwates
Jl. Tanjung 2/12 Mangli Kaliwates
 KEPESERTAAN KHUSUS BPID
APAKAH ADA
ALAMAT DOMISILI
TIDAK TUNGGAKAN ( V
BPJS BPID ADA )
GMI AA-1 rt 2 rw 5 Mangli √
GMI √
GMI AF - 15 √
GMI DH-9 mangli √
Jl. Jum'at lingk karang mluwo √
Jl. Cadika no 10 002/012 √
Mangli residence Tuna I-7 √
Darma Alam √
Jl. Tanjung 1/16 √
Jl. Tanjung No. 13 √
Jl. Tanjung 2/12 √
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
PKM………,

PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM

SWASTA BERSALIN
RSUK
RSUK
RSUK
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
RSUK
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
 FORMA

NO NAMA
NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL
URUT PUSKESMAS

1 Puskesmas Mangli Andriyani G2P1A0 6/3/2022

2 Puskesmas Mangli Nur Wahdatin G3P1A1 6/12/2022
3 Puskesmas Mangli Cyndi Luvitasari G4P3A0 6/27/2022
4 Puskesmas Mangli Desi Kumalasari G2P1A0 6/19/2022
5 Puskesmas Mangli Aminah G5P3A1 6/9/2022
6 Puskesmas Mangli Yanuadita G1P0A0 6/22/2022
7 Puskesmas Mangli Luwiyah G4P3A0 6/14/2022
8 Puskesmas Mangli Ferianita G3P2A0 6/4/2022
9 Puskesmas Mangli Dinda fitria G1P0A0 6/25/2022
10 Puskesmas Mangli Gadis pramita G5P1A3 6/20/2022
11 Puskesmas Mangli Siti nur kumalasari G1P0A0 27/06/2022
12 Puskesmas Mangli Fadilatus suhro G2P0A1 18/06/2022
13 Puskesmas Mangli Siti sulaiha G1P0A0 18/06/2022
14 Puskesmas Mangli Marena thalita G2P1A0 14/06/2022
15 Puskesmas Mangli Lisa agustina G2P0A1 6/2/2022
16 Puskesmas Mangli Khusnul Hotimah G2P1A0 6/25/2022
17 Puskesmas Mangli
18 Puskesmas Mangli
19 Puskesmas Mangli
20 Puskesmas Mangli
21 Puskesmas Mangli
22 Puskesmas Mangli
23 Puskesmas Mangli
24 Puskesmas Mangli
25 Puskesmas Mangli
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

NOMOR INDUK NOMOR KARTU

KEPENDUDUDKAN KELUARGA (KK)
RAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

Jl. Cadika 62 001/012 Sempusari Kaliwates

Mangli Residence Sempusari Kaliwates
Dharma Alam Sempusari Kaliwates
Jl. Kauman 1/18 Mangli Kaliwates
BMP CC-43 Mangli Kaliwates
Jl. Majapahit 001/009 Sempusari Kaliwates
Jl. Hayam Wuruk IX 002/008 Sempusari Kaliwates
Dharma Alam BK 2 Sempusari Kaliwates
Jl.cadika rt 2/4 Sempusari Kaliwates
Jl.cadika rt 3/4 Sempusari Kaliwates
Jl.lumba2 5/1 Sempusari Kaliwates
Jl.Bandeng 3/3 Sempusari Kaliwates
Alam hijau D3.7 Sempusari Kaliwates
Alam hijau A6.10 Sempusari Kaliwates
Alam hijau E3.6 Sempusari Kaliwates
Jl.hayam wuruk.xix no.16.8A Sempusari Kaliwates
 KEPESERTAAN KHUSUS BPID
APAKAH ADA
ALAMAT DOMISILI
TIDAK TUNGGAKAN ( V
BPJS BPID ADA )
Jl. Cadika 62 001/012 √
Mangli Residence √
Dharma Alam √
Jl. Kauman 1/18 √
BMP CC-43 √
Jl. Majapahit 001/009 √
Jl. Hayam Wuruk IX 002/008 √
Dharma Alam BK 2 √
Jl.cadika rt 2/4 √
Jl.cadika rt 3/4 √
Jl.lumba2 5/1 √
Jl.Bandeng 3/3 √
Alam hijau D3.7 √
Alam hijau A6.10 √
Alam hijau E3.6 √
Jl.hayam wuruk.xix no.16.8A √
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
PKM………,

PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM

SWASTA BERSALIN
Puskesmas Mangli
RSUK
RSUK
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
RSUK
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
Puskesmas Mangli
 FORMA

NO NAMA
NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL
URUT PUSKESMAS

1 Puskesmas Mangli Nur Fajriyah G1P0A0 7/21/2022

2 Puskesmas Mangli Tri Retno G2P1A0 7/15/2022
3 Puskesmas Mangli Gita Banuwati G1P0A0 7/17/2022
4 Puskesmas Mangli Nia Anisa G2P0A1 7/14/2022
5 Puskesmas Mangli Aminatus Zuhro G2P1A0 7/9/2022
6 Puskesmas Mangli Friska G1P0A0 7/20/2022
7 Puskesmas Mangli Riyanti G1P0A0 7/19/2022
8 Puskesmas Mangli Sumiati G2P1A0 7/26/2022
9 Puskesmas Mangli Uswatun Hasanah G1P0A0 7/27/2022
10 Puskesmas Mangli Laily Kurniati G3P2A0 7/26/2022
11 Puskesmas Mangli Sulimawati G3P2A0 09/07/2022
12 Puskesmas Mangli Nyimas Maria G6P5A0 27/07/2022
13 Puskesmas Mangli Herlinda Dwi C G2P1A0 30/07/2022
14 Puskesmas Mangli yessy wijayanti G2P1A0 27/07/2022
15 Puskesmas Mangli Silva Dewi G3P1A1 7/2/2022
16 Puskesmas Mangli Novita Sari G4P2A1 7/2/2022
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

NOMOR INDUK NOMOR KARTU

KEPENDUDUDKAN KELUARGA (KK)

3509196211930003

3305225204040002
3509195510980005

3511116607860004
3529245002920004

3509192307130003 3509195407890002
3509184510000003
3509191403170007
RAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

GMI Blok H-15 Mangli Kaliwates

JL.CADIKA RT 3/12 sempusari Kaliwates
Jl.lumba lumba Rt 5/1 sempusari Kaliwates
Jl.lumba lumba Rt 2/1 sempusari Kaliwates
Jl. Hayam Wuruk 001/008 sempusari Kaliwates
Mangli Residence Salmon I sempusari Kaliwates
Dharma Alam sempusari Kaliwates
JL. Tanjung 2/16 Mangli Kaliwates
Jl. Kauman 1/8 Mangli Kaliwates
BMP CH-6A Mangli Kaliwates
BMP CT19 Mangli Kaliwates
BMP DJ-16G Mangli Kaliwates
Perum Surya Mangli Asri 3/12 Mangli Kaliwates
Perumdam V BA 10 Mangli Kaliwates
jl. Harsoyo 3/1 Mangli Kaliwates
Jl. Jumat 28 1/6 Mangli Kaliwates
 KEPESERTAAN KHUSUS BPID
APAKAH ADA
ALAMAT DOMISILI
TIDAK TUNGGAKAN ( V
BPJS BPID ADA )
GMI Blok H-15 √
JL.CADIKA RT 3/12
Jl.lumba lumba Rt 5/1
Jl.lumba lumba Rt 2/1
Jl. Hayam Wuruk 001/008 √
Mangli Residence Salmon I √
Dharma Alam √
JL. Tanjung 2/16 √
Jl. Kauman 1/8 √
BMP CH-6A √
BMP CT19
BMP DJ-16G √
Perum Surya Mangli Asri 3/12 √
Perumdam V BA 10 √
jl. Harsoyo 3/1 √
Jl. Jumat 28 1/6 √
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
PKM………,

PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM

SWASTA BERSALIN
RSUK
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
 FOR

NO NAMA
NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL
URUT PUSKESMAS

1 Puskesmas Mangli Septi Dwi Artanti G2P0A1 8/30/2022

2 Puskesmas Mangli Nurul Qomariyah G1P0A0 8/28/2022
3 Puskesmas Mangli Ayu Awali G3P1A1 8/22/2022
4 Puskesmas Mangli Rini G2P1A0 8/19/2022
5 Puskesmas Mangli Ria Agustina G3P2A0 8/22/2022
6 Puskesmas Mangli Weny Dwi Putri Gustyning G1P0A0 8/21/2022
7 Puskesmas Mangli Sofi Isnaini G2P1A0 8/22/2022
8 Puskesmas Mangli Hasniah G3P1A1 8/16/2022
9 Puskesmas Mangli Anisa Risky G1P0A0 8/30/2022
10 Puskesmas Mangli Christin G3P1A1 8/21/2022
11 Puskesmas Mangli Sri Lestari G4P3A0 08/08/2022
12 Puskesmas Mangli Diyah Fetmawati G2P1A0 02/08/2022
13 Puskesmas Mangli Aulia Nurkhoiri G3P1A1 17/08/2022
14 Puskesmas Mangli Erma Doly Viona G2P1A0 12/08/2022
15 Puskesmas Mangli kesy Putri G1P0A0 8/20/2022
16 Puskesmas Mangli Jannatul Firdausa G1P0A0 8/12/2022
17 Puskesmas Mangli Nur Aini G3P2A0 8/27/2022
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALIN

NOMOR INDUK NOMOR KARTU

KEPENDUDUDKAN KELUARGA (KK)

3509196409950000
3509196202930001

3510044208890003

310096202940003
3508156606970002

3509364608960004
6202054305860002
3509191684120007
3509306304970001
3509195401850006
RAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

jl. Udang Windu 2/11 Mangli Mangli Kaliwates

Jl. Kauman 36 Mangli Mangli Kaliwates
GMI rt 3/4 Mangli Kaliwates
GMI BJ 16 Mangli Kaliwates
GMI CD 24 Mangli Kaliwates
GMI Madani Cluster a-14 3/18 Mangli Kaliwates
Jl. Otista 3/7 Mangli Kaliwates
BMP BA-10 Mangli Kaliwates
BMP CF-6 5/13 Mangli Kaliwates
Jl. Kauman 3/8 Mangli Kaliwates
Dharma Alam AH 1 Sempusari Kaliwates
Dharma Alam Sempusari Kaliwates
jl. Kh moh yasin 61 rt 2 rw 1 Mangli Kaliwates
Jl. Brawijaya 62 rt 3/2 Mangli Kaliwates
Jl. Jumat 1/6 Mangli Kaliwates
Jl. Jumat 2/6 Mangli Kaliwates
jl. Jumat lingk karang mluwo 3/6 Mangli Kaliwates
 KEPESERTAAN KHUSUS BPID
APAKAH ADA
ALAMAT DOMISILI
TIDAK TUNGGAKAN ( V
BPJS BPID ADA )
jl. Udang Windu 2/11 Mangli ya
Jl. Kauman 36 Mangli ya
GMI rt 3/4 ya
GMI BJ 16 ya
GMI CD 24 ya
GMI Madani Cluster a-14 3/18 ya
Jl. Otista 3/7 ya
BMP BA-10 ya
BMP CF-6 5/13 YA
Jl. Kauman 3/8 YA
Dharma Alam AH 1 ya
Dharma Alam ya
jl. Kh moh yasin 61 rt 2 rw 1 ya
Jl. Brawijaya 62 rt 3/2 ya
Jl. Jumat 1/6 ya
Jl. Jumat 2/6 ya
jl. Jumat lingk karang mluwo 3/6 ya
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
PKM………,

PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM

SWASTA BERSALIN
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
rsuk
ya
ya
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
rsuk
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
 FOR

NO
NAMA PUSKESMAS NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL
URUT

1 Puskesmas Mangli Maulida Fitriana G2P1A0 9/1/2022

2 Puskesmas Mangli Salmawatun G1P0A0 9/7/2022
3 Puskesmas Mangli Adelia Martha G1P0A0 9/24/2022
4 Puskesmas Mangli Indah Lestari G2P2A0 9/28/2022
5 Puskesmas Mangli Sofia Anggraeni G2P1A0 9/2/2022
6 Puskesmas Mangli Sinta Pratiwi G1P0A0 9/6/2022
7 Puskesmas Mangli Nofem Nurfidin G3P1A1 9/17/2022
8 Puskesmas Mangli Ika Andriani G2P1A0 9/27/2022
9 Puskesmas Mangli Maya Maulida H G1P0A0 9/15/2022
10 Puskesmas Mangli Yuyun Solehati G3P2A0 9/27/2022
11 Puskesmas Mangli Mega Rizky G1P0A0 02/09/2022
12 Puskesmas Mangli Luky Budiarto G1P0A0 24/09/2022
13 Puskesmas Mangli Samsa G2P1A0 29/09/2022
14 Puskesmas Mangli Farida Maya G3P1A1 20/09/2022
15 Puskesmas Mangli Novi Hariani G1P0A0 9/18/2022
16 Puskesmas Mangli Mety Kuramdani G3P2A0 9/2/2022
17 Puskesmas Mangli Fitriani Faisatin G1P0A0 9/29/2022
18 Puskesmas Mangli Nanik Rustiana G2P1A0 9/3/2022
19 Puskesmas Mangli Cicin Wahyu G1P0A0 9/18/2022
20 Puskesmas Mangli Anugrah Cipta G3P2A2 9/22/2022
21 Puskesmas Mangli Halimatus Sa'diyah G2P0A1 9/3/2022
22 Puskesmas Mangli Khoirun Nisa G1P0A0 9/25/2022
23 Puskesmas Mangli noversa G2P0A0 9/14/2022
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINA

NOMOR INDUK NOMOR KARTU

KEPENDUDUDKAN KELUARGA (KK)

3578086809930005
3509215309980008
3502167011920001

3509156403940001

3512065312900001
3509046305960002
3529036306990002
3509214311870001
RAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

Jl. Udang Windu Mangli Mangli Kaliwates

Jl. Kauman 4/3 Mangli Kaliwates
GMI Blok N-22 Mangli Kaliwates
GMI Blok AA-4 Mangli Kaliwates
GMI BD 16 3/18 Mangli Kaliwates
BMP CK-7 5/13 Mangli Kaliwates
Perum New Mngli 3/12 Mangli Kaliwates
Jl. Tanjung 2/12 Mangli Kaliwates
Jl. Tanjung 2/2 Mangli Kaliwates
Jl. Sumber Urip 001/003 Sempusari Kaliwates
Jl. Hayam Wuruk Sempusari Kaliwates
Jl. Cadika Sempusari Kaliwates
Mangli Residence Baronang V Sempusari Kaliwates
Mangli Residence Sempusari Kaliwates
Jl. Hayam Wuruk Sempusari Kaliwates
Dharma Alam F-19 Sempusari Kaliwates
Dharma Alam AK-14 Sempusari Kaliwates
Dharma Alam Z-10 Sempusari Kaliwates
BMP EB 6 Mangli Kaliwates
BMP Mangli Kaliwates
Jl. Jumat Mangli Kaliwates
Jl. Jumat 3/6 Mangli Kaliwates
milenia B2 10 Mangli Kaliwates
 KEPESERTAAN KHUSUS BPID
APAKAH ADA
ALAMAT DOMISILI
TIDAK TUNGGAKAN ( V
BPJS BPID ADA )
Jl. Udang Windu Mangli ya
Jl. Kauman 4/3 ya
GMI Blok N-22 ya
GMI Blok AA-4 ya
GMI BD 16 3/18 ya
BMP CK-7 5/13 YA
Perum New Mngli 3/12 ya
Jl. Tanjung 2/12 ya
Jl. Tanjung 2/2 ya
Jl. Sumber Urip 001/003 ya
Jl. Hayam Wuruk ya
Jl. Cadika ya
Mangli Residence Baronang V ya
Mangli Residence ya
Jl. Hayam Wuruk ya
Dharma Alam F-19 ya
Dharma Alam AK-14 ya
Dharma Alam Z-10 ya
BMP EB 6 ya
BMP ya
Jl. Jumat ya
Jl. Jumat 3/6 ya
milenia B2 10 ya
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
PKM………,

PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM

SWASTA BERSALIN
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
rsuk
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
RSCH

PUSKESMAS
rsuk
rsuk
PUSKESMAS
rsuk
PUSKESMAS
ya
puskesmas
RS
puskesmas
puskesmas
puskesmas
 FORM

NO
NAMA PUSKESMAS NAMA IBU HAMIL DIAGNOSA HPL
URUT

1 Puskesmas Mangli
2 Puskesmas Mangli
3 Puskesmas Mangli
4 Puskesmas Mangli
5 Puskesmas Mangli
6 Puskesmas Mangli
7 Puskesmas Mangli
8 Puskesmas Mangli
9 Puskesmas Mangli
10 Puskesmas Mangli
11 Puskesmas Mangli
12 Puskesmas Mangli
13 Puskesmas Mangli
14 Puskesmas Mangli
15 Puskesmas Mangli
16 Puskesmas Mangli
17 Puskesmas Mangli
18 Puskesmas Mangli
19 Puskesmas Mangli
20 Puskesmas Mangli
21 Puskesmas Mangli
22 Puskesmas Mangli
23 Puskesmas Mangli
 FORMAT DATA PERKIRAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

NOMOR INDUK NOMOR KARTU

KEPENDUDUDKAN KELUARGA (KK)
RAAN PERSALINAN DAN TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT SESUAI KTP KELURAHAN KECAMATAN

 KEPESERTAAN KHUSUS BPID
APAKAH ADA
ALAMAT DOMISILI
TIDAK TUNGGAKAN ( V
BPJS BPID ADA )
 RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN ( ISI LENGKAP ) RS…….,
PKM………,

PUSKESMAS RS. DAERAH RS. KLINIK BPM

SWASTA BERSALIN