1.

Pendidikan : (a) SD (e) MI

(b) SMP (f) MTs
(c) SMA (g) MA
(d) SMK
I. DATA WALI
1. Nama Wali : SITI HASANAH
2. No. KTP/NIK : 3172065011830005
: berlaku sd.
4. No. KK : 3172042407190030
5. Tempat Lahir : Cirebon
6. Tanggal Lahir : 11 November 1983
7. Jenis Kelamin : (a) Laki – laki (b) Perempuan
8. Agama : (a) Hindu (c) Protestan (e) Katolik
(b) Budha (d) Islam (f) Lainnya
9. Pekerjaan : (a) Pelajar / Mahasiswa (e) Ibu Rumah Tangga
(b) Pegawai Swasta (f) Wiraswasta
(c) TNI / Polri (g) Pensiunan
(d) Pegawai Negeri (h) Lain-lain
10. Nama Ibu Kandung wali : -
11. Status Pernikahan : (a) Lajang (c) Menikah (e) Janda/Duda
12. Pendidikan Terakhir : (a) SD (d) D1 (g) S1
(b) SMP (e) D2 (h) S2
(c) SMA (f) D3 (i) S3
13. Jabatan / Golongan : (a) Tetap (c) Honorer
(b) Kontrak (d) Lain-lain
14. Alamat : Komp. Bea Cukai Jl. Mawar No. 21
15. RT/RW : 008 / 007
16. Kelurahan : Sukapura
17. Kecamatan : Cilincing
18. Kota : Jakarta Utara
19. Kode Pos : 14140
20. Provinsi : DKI Jakarta
21. Status tempat Tinggal: (a) Bukan Milik Pribadi (b) Milik Pribadi
22. No. HP : 085924611115
23. No Telepon :-
24. Tipe Alamat : (a) Alamat Rumah (e) Alamat Kost

II. KONTAK DARURAT

 1. Nama yang dihubungi: Franky Susanto
2. No. Identitas : 3274051301840002
3. Hubungan : (a) Orang Tua Kandung / TIri / Angkat
(b) Saudara Kandung / TIri / Angkat
(c) Suami / Istri
(d) Kakek / Nenek
(e) Ipar dari Istri / Suami
(f) Anak Kandung / TIri / Angkat
(g) Mertua
4. Alamat : Komp. Bea Cukai Jl. Mawar No. 21
5. RT/RW : 008 / 007
6. Kelurahan : Sukapura
7. Kecamatan : Cilincing
8. Kota : Jakarta Utara
9. Kode Pos : 14140
10. Provinsi : DKI Jakarta
11. No. Telepon : 085924611115
III. INFORMASI BIAYA MASUK
1. Besaran Biaya Masuk Sekolah : 12100000
2. Biaya yang Sudah dicicil / dibayar : 4500000
3. Sisa / Tunggakan Biaya : 7600000

Ttd
Nama Orang Tua/Wali
( SITI HASANAH )