Nomor : .......................

, 25 April 2022

Lampiran :

Perihal : Permohonan Pengajuan Konsultasi Denah Bangunan UKOT

Dalam rangka memenuhi persyaratan Ijin Produksi Obat Tradisional,
Sertifikasi

Kepada Yth.
Kepala Badan POM RI
cq. Direktorat Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan
Gedung C lantai 2 Badan Pengawas Obat dan Makanan
Jl. Percetakan Negara no 23, Johar Baru, Jakarta Pusat DKI Jakarta 10560
Telpon : (021) 4244691 ext 1044

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan Konsultasi Denah Bangunan UKOT dalam rangka memenuhi perijinan Produksi
Obat Tradisional, Sertifikasi dan Ijin Fasber Makanan dengan data perusahaan sebagai berikut:

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat pabrik :
3. Alamat kantor :
4. Nama Direktur :
5. Nama PJT :
6. Golongan UKOT :
7. Nama PJT :
8. Golongan Makanan :
9. Bentuk & kapasitas sediaan yang akan diproduksi pertahun :
No Bentuk Sediaan Kapasitas / Tahun No Bentuk Sediaan Kapasitas / Tahun
Sediaan Setengah Padat Cairan Obat Luar
1 Salep 1 Cair
2 Balsem 2 Emulsi
3 Krim 3 Cairan Kental
4 Gel
5 Pasta
No Bentuk Sediaan Kapasitas / Tahun No Bentuk Sediaan Kapasitas / Tahun
Kapsul Cairan Obat Dalam
1 Kapsul 1 Sirup
2 Emulsi

10. Luas tanah : m2

11. Bangunan :
a. Ukuran .... x .... m2
b. Spesifikasi bangunan untuk area bersih dan area non bersih
No Bangunan Spesifikasi
1 Lantai Semen – Epoksi
2 Langit-langit Plavon – Epoksi – Sandwich Panel
3 Pintu Aluminium – Sandwich Panel
4 Ventilasi dan Jendela Aluminium – Sandwich Panel
5 Atap Baja
6 Penerangan Listrik , PLN

12. Nilai investasi diluar tanah dan bangunan, Rp .

13. Perencanaan ...... 2022

Bersama ini kami lampirkan Denah bangunan Usaha Kecil Obat Tradisional.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terimakasih.

Apoteker

ttd

APJ

Tembusan Yth :

Kepala Balai Besar/Balai POM

Subdit Pengawasan Sarana OTSK <sarana.otsk@gmail.com>