Lampiran 1

EFEKTIVITAS PENYAMPAIAN KEBIJAKAN PENGEMBANGAN POTENSI DESA

Provinsi
Kabupaten/Kota

Jumlah Penyampaian Informasi

Jumlah Fasilitasi
Status (Sosialisasi/Seminar/Pelatihan/Workshop)
No Penetapan (Sosialisasi/Seminar/Pelatihan/Workshop)
No Nama BUM Desa Badan Klasifikasi / Klustering dan Kriteria Penetapan
Badan Hukum Kebijakan Pengembangan Potensi Desa
Hukum Potensi Desa
Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ya / Tidak …...................
1 BUM Desa abc 1 2 0 1 0 0 1 1
2 BUM Desa yyy 0 1 1 0 1 1 0 1
Ya / Tidak
3 dst nya
JUMLAH 1 3 1 1 1 1 1 2
 Lampiran 2

ANALISIS RENCANA BISNIS DAN RENCANA PROGRAM KERJA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Substansi Rencana Bisnis Berisi Keselarasan Rencana Program Kerja dengan

No Nama BUM Desa Pengembangan Potensi Desa *) Rencana Bisnis

Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022

1 BUM Desa abc YA YA YA YA TIDAK TIDAK YA YA
2 YA YA YA YA YA YA YA YA
3 TIDAK TIDAK YA YA TIDAK YA YA YA
4 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
5 TIDAK YA YA YA YA YA YA YA
YA 2 3 4 4 2 3 4 5
JUMLAH
TIDAK 3 2 1 1 3 2 1 0
 Lampiran 3

EVALUASI MANDIRI CAPAIAN KERJA RENCANA BISNIS DAN RENCANA PROGRAM KERJA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Evaluasi atas Capaian Kerja Rencana Program

Evaluasi atas Capaian Kerja Rencana Bisnis
No Nama BUM Desa Kerja
Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022
1 1. BUM Desa abc YA YA YA YA TIDAK TIDAK YA YA
2. BUM Desa yyy YA YA YA YA YA YA YA YA
3. …. TIDAK TIDAK YA YA TIDAK YA YA YA
4. …. TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
5. …. TIDAK YA YA YA YA YA YA YA
YA 2 3 4 4 2 3 4 5
JUMLAH
TIDAK 3 2 1 1 3 2 1 0
 Lampiran 4

PROFIL JENIS USAHA, POTENSI DESA DAN KESELARASAN JENIS USAHA DENGAN POTENSI DESA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Potensi Desa *) Simpulan Keselarasan Jenis Usaha dengan Potensi Desa

No Nama BUM Desa Jenis Usaha
Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022
1 BUM Desa abc
1. Simpan Pinjam 1. Pertanian 1. Pertanian 1. Pariwisata 1. Pariwisata Tidak Selaras Tidak Selaras Tidak Selaras Tidak Selaras
2. Industri 2. Industri 2. Industri 2. Industri
2. Pengolahan Sampah Selaras Selaras Selaras Selaras
Pengolahan Pengolahan Pengolahan Pengolahan
3. Perdagangan 3. dst nya 3. dst nya 3. dst nya 3. dst nya
Sub Jumlah

2 BUM Desa yyy 1. Perdagangan

2. Persewaan
Sub Jumlah

Dst nya

JUMLAH DI KAB. JEPARA

Keterangan:
*) Lampiran 4 sebagai bahan analisis pada Lampiran 2, jika tidak ada penetapan potensi desa, dapatkan informasi melalui wawancara dengan
Kepala Desa/Pimpinan BUM Desa/Tenaga Ahli/OPD Pemberdayaan Masyarakat
 Lampiran 5

UNIT USAHA BARU DAN KERJA SAMA DENGAN MARKET PLACE

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Jumlah Unit Usaha Baru Kerjasama Pemasaran (Digital/Non Digital Market Place) *)

Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022

No Nama BUM Desa
Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Nama Pihak Nama Pihak Nama Pihak Nama Pihak
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Ketiga Ketiga Ketiga Ketiga
1 1. BUM Desa abc 0 0 1 0 0 0 0 1 Buka Lapak
2. BUM Desa yyy 1 0 0 0 1 Pasar Rakyat 2 Pasar 1 Pasar Rakyat 1 Toko Pedia,
Rakyat, Shopee
Shopee
3. ….
4. dst nya

JUMLAH 1 2 1 2 1 1 1 0 0

Keterangan :
*) Buat kertas kerja pemasaran termasuk kerjasama dengan pihak ketiga baik secara digital maupun non digital
 Lampiran 6

AKUNTABILITAS TATA KELOLA KEUANGAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Penyusunan Laporan Keuangan Omzet (Rp) Laba Usaha (Rp)

No Nama BUM Desa
Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Jumlah Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Jumlah
1 1. …. TIDAK TIDAK YA YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. …. YA YA YA YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. …. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. dst nya

YA 1 1 2 2
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK 1 1 1 1
 Lampiran 7

PRODUK UNGGULAN DESA DAN KERJA SAMA DENGAN UNIT EKONOMI MASYARAKAT

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Produk Unggulan Desa *) Jumlah Kerjasama dengan Unit Ekonomi Masyarakat

No Nama BUM Desa
Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022
1 BUM Desa abc 1. Produk 1. Bordir 1. Makanan/Kue …........................
1 2 3 dst nya
olahan Kopi khas Aceh
2. Tenun 2. Batik 2. Produk olahan ….......................
2 3 3 dst nya
Ikan
3. dst nya 3. dst nya 3. dst nya 3. dst nya

2 BUM Desa yyy

Catatan:
* ) Buat kertas kerja, keterkaitan produk unggulan desa dengan potensi desa pada lampiran 4,
apabila tidak terkait dengan lampiran 4, analisis penyebabnya
 Lampiran 8

EFEKTIVITAS PROGRAM PENGEMBANGAN POTENSI DESA DALAM MENINGKATKAN PENDAPATAN MASYARAKAT DESA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Kontribusi PA Desa
Kesesuaian dengan Anggaran Dasar/ Musdes Intervensi / Pemberdayaan Masyarakat
Penyertaan Modal Sesuai Dengan Peruntukan Berdasarkan Hasil Musyawarah Desa
(Rp) Miskin (Orang) Jumlah
(Rp)
Tenaga Kerja
No Nama BUM Desa
Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 terserap
Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Jumlah Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Th 2019 Th 2020 Th 2021 Th 2022 Tahun 2022
Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai
Sesuai (Rp) Sesuai (Rp) Sesuai (Rp) Sesuai (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 BUM Desa abc
10.000.000 0 0 0 0 5.000.000 0 0 0 100.000.000 200.000.000 100.000.000 300.000.000 100.000.000 300.000.000 100.000.000 300.000.000 10 15 20 30 40

2 BUM Desa yyy

Jumlah 10.000.000 0 0 0 0 5.000.000 0 0 0 100.000.000 200.000.000 100.000.000 300.000.000 100.000.000 300.000.000 100.000.000 300.000.000 10 15 20 30 40
 Lampiran 9
DAFTAR LOKASI UJI PETIK (KABUPATEN/KOTA - KECAMATAN - DESA)
PERMASALAHAN BERDASARKAN TENTATIVE EVALUASI OBYEKTIF

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

BUM Desa belum BUM Desa belum BUM Desa belum menyusun Evaluasi atas Penentuan jenis BUM Desa belum BUM Desa belum BUM Desa belum Belum terdapat Belum terdapat BUM Desa belum Kontribusi BUM Desa Penyertaan Modal BUM Desa yang SDM BUM Desa
memahami menyusun Rencana Rencana Program Kerja capaian kerja usaha BUM Desa mampu mampu memperluas mampu inovasi yang kerjasama antara mampu meningkatkan kepada Desa berupa digunakan tidak dibentuk belum belum memiliki
peraturan/kebijakan Bisnis (Renbis) dan/atau dan/atau belum menyusun Rencana Bisnis belum berdasarkan membentuk unit pemasaran termasuk meningkatkan dilakukan oleh BUM Desa pendapatan/ PADes tidak sesuai sesuai dengan memberdayakan kompetensi untuk
terkait BUM Desa Renbis yang disusun Rencana Program Kerja yang dan Rencana potensi desa yang usaha baru yang dengan akuntabilitas tata BUM Desa untuk dengan Unit perekonomian dengan Anggaran Dasar Hasil Musyawarah masyarakat mengelola dan
(a.1) belum berdasarkan selaras dengan Rencana Program Kerja ada dapat menambah memanfaatkan market kelola keuangan mengolah potensi Ekonomi masyarakat desa yang ditetapkan Desa miskin meningkatkan
analisis yang dikaitkan Bisnis. BUM Desa belum (b.4) keragaman produk place (peranan digital BUM Desa desa untuk Masyarakat berupa kontribusi (c.2) (c.3) (c.4) bisnis BUM Desa
dengan program Rencana Program Kerja BUM dilaksanakan baru untuk commerce, seperti (b.7) menjadi Produk (b.9) PADesa (c.5)
pengembangan potensi Desa belum berdasarkan (b.3) meningkatkan bukalapak, shoppee, Unggulan Desa (c.1)
No Nama BUM Desa desa dalam rangka analisis yang dikaitkan pendapatan tokopedia, dll) yang yang kompetitif
meningkatkan dengan pengembangan masyarakat desa dapat meningkatkan untuk dipasarkan
pendapatan masyarakat Potensi Desa dalam rangka (b.5) pendapatan (b.8)
desa dan mengurangi meningkatkan pendapatan masyarakat desa
kemiskinan masyarakat desa dan (b.6)
(b.1) mengurangi kemiskinan
(b.2)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BUM Desa abc Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian ringkas Uraian ringkas
permasalahan permasalahan permasalahan ringkas permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan
permasalahan

2 BUM Desa yyy