PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran
Jalan Brigjen Dharsono No. 7 Telp. (0231) 486579 Cirebon 45132

INSTRUMEN SUPERVISI
PELAKSANAAN ADMINISTRASI KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Sekolah : …………………………………..……………………………

NPSN : …………………………………….………………………….
Kepala Sekolah : …………………………………….………………………….
Alamat / No. Telp : ………………………………………….…………………….
Tanggal Monitoring: ………………………………………………………………..

I. DOKUMEN KURIKULUM
Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
1 Permendikbudristek No. 5 Tahun 2022 (SKL)
2 Permendikbudristek No. 7 Tahun 2022 (Standar Isi)
3 Permendikbudristek No. 16 Tahun 2022 (Standar
Proses).
4 Permendikbudristek No. 21 Tahun 2022 (Standar
Penilaian).
5 KTSP dan KOSP sebagai Kurikulum Operasional
Tahun Pelajaram 2022/2023.
JUMLAH

II. PERANGKAT PEMBELAJARAN

Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
1 KKM setiap mata pelajaran ≥ 60%.
2 Program Tahunan dan Pogram Semester setiap mata
pelajaran.
3 Silabus setiap mata pelajaran dibuat oleh setiap guru.
4 Silabus muatan lokal.
5 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran setiap mata pela
jaran.
6 Modul Ajar setiap mata pelajaran.
7 Modul Proyek Penguatan Profil Pelajaran Pancasila.
8 Bahan Ajar (buku pelajaran, diktat, dsb.)
9 Program pengembangan diri/ekstrakurikuler.
JUMLAH

III. KEGIATAN PEMBELAJARAN

Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
1 Pelaksanaan pembelajaran pagi hari.
2 Satu jam pelajaran berlangsung selama 40 menit.
3 Beban belajar perminggu 36-40 jam pelajaran.
4 Pembelajaran dilakukan juga di luar kelas.
 Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
5 Praktik agama, seni budaya, dan olahraga.
6 Praktik IPA, bahasa, informatika.
7 Pemanfaatan perpustakaan untuk menunjang pembe-
lajaran.
8 Pembelajaran berbasis ICT.
JUMLAH

IV. PENILAIAN DAN TINDAK LANJUT

Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
1 Penilaian dilakukan untuk setiap Kompetensi Dasar.
2 Analisis hasil penilaian setiap Kompetensi dasar.
3 Pelaksanaan program remedial bagi siswa yang be -
lum tuntas.
4 Pelaksanaan program pengayaan bagi siswa yang su-
dah tuntas.
JUMLAH
JUMLAH SKOR/NILAI
PEROLEHAN SKOR
SKOR MAKSIMAL
NILAI
KUALIFIKASI

Jumlah nilai yang doperoleh

Nilai rata-rata =
Skor Maksimal
........................
= X 100
........................
X 100 Keterangan Nilai :
A = 86 - 100 (Sangat Baik)
B = 71 - 85 (Baik)
C = 56 - 70 (Cukup)
D = 0 - 55 (Kurang)

= ...................

Catatan Petugas Monitoring :

……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
Saran / Rekomendasi :
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Cirebon, 2022

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
 Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)

…………………………………… ………………………………
NIP. NIP.