PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran
Jalan Brigjen Dharsono No. 7 Telp. (0231) 486579 Cirebon 45132

INSTRUMEN SUPERVISI
KELEMBAGAAN, KETENAGAAN, DAN PEMBIAYAAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Sekolah : …………………………………..……………………………

NPSN : …………………………………….………………………….
Kepala Sekolah : …………………………………….………………………….
Alamat / No. Telp : ………………………………………….…………………….
Tanggal Monitoring: ………………………………………………………………..

I. ORGANISASI/KELEMBAGAAN
Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
1 Ijin operasional/SK pendirian sekolah, dan piagam
akreditasi.
2 Struktur organisasi sekolah dan rincian tugas.
3 Kerjasama dengan sekolah lain dalam satu wilayah.
4 Kerjasama dengan Perguruan Tinggi di Kota Cire -
bon.
5 Kerjasama dengan sekolah lain dan atau Perguruan
Tinggi di luar Kota Cirebon/luar negeri.
6 Kerjasama dengan lembaga non pendidikan.
JUMLAH

II. KOMITER SEKOLAH

Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
1 Memiliki AD dan ART.
2 Keterlibatan dalam penyusunan program kerja seko-
lah.
3 Kegiatan Komite Sekolah teradministrasi dengan ba-
ik.
JUMLAH

III. KETENAGAAN
Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
A Kepala Sekolah
1 Pendidikan minimal S1 kependidikan atau S1 non ke
pendidikan dengna akta kependidikan.
2 Pengalaman mengajar ≥ 6 tahun.
 B Pegawai
1 Jumlah TAS ≥ 2/3 dari jumlah rombongan belajar.
2 Pustakawan/petugas perpustakaan yang memiliki SK
dari Kepsek.
3 Petugas laboratorium memiliki SK dari Kepsek.
C Guru Mata Pelajaran
1 Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa ≤ 1 : 28.
2 Semua guru berpendidikan minimal S1 atau D.IV da-
ri institusi terakreditasi.
3 Semua guru mengajar mata pelajara sesuai dengan
pendidikan.
4 Jam mengajar guru minimal 24 jam pelajaran.
JUMLAH

IV. PEMBIAYAAN
Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
1 Memiliki dana yang memadai untuk operasional.
Alokasi dana untuk :
2 Prrogram peningkatan kualitas peserta didik.
3 Program peningkatan profesionalisme guru dan TAS.
4 Kegiatan kreativitas peserta didik, pendidik, TAS.
5 Program pembinaan, monitoring, dan evaluasi.
JUMLAH
JUMLAH SKOR/NILAI
PEROLEHAN SKOR
SKOR MAKSIMAL
NILAI
KUALIFIKASI

Jumlah nilai yang doperoleh

Nilai rata-rata =
Skor Maksimal
........................
= X 100
........................
X 100 Keterangan Nilai :
A = 86 - 100 (Sangat Baik)
B = 71 - 85 (Baik)
C = 56 - 70 (Cukup)
D = 0 - 55 (Kurang)

= ...................

Catatan Petugas Monitoring :

……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………

Saran / Rekomendasi :
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Cirebon, 2022

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

…………………………………… ………………………………
NIP. NIP.