PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran
Jalan Brigjen Dharsono No. 7 Telp. (0231) 486579 Cirebon 45132

INSTRUMEN SUPERVISI
LABORATORIUM
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Sekolah : …………………………………..……………………………

NPSN : …………………………………….………………………….
Kepala Sekolah : …………………………………….………………………….
Alamat / No. Telp : ………………………………………….…………………….
Tanggal Monitoring: ………………………………………………………………..

I. LABORATORIUM IPA
Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
1 Ruang laboratorium dapat menampung satu kelas sis-
wa untuk melakukan kegiatan.
2 Struktur organisasi laboratorium IPA.
3 Meja demonstrasi, papan tulis, meja dan kursi untuk
praktek, dan masih berfungsi.
4 Listrik, ventilasi, wastafel, dannair bersih cukup.
5 Alat-alat laboratorium, jumlah dan jenisnya cukup,
kondisinya baik, pengaturan dan penyimpanannya ra-
pi.
6 Kotak P3K dan isinya, serta alat pemadam kebakar-
an yang masih berfungsi.
7 Petugas laboratorium yang terampil (ada SK Kepala
Sekolah)
JUMLAH

II. LABORATORIUM KOMPUTER (TIK)

Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
1 Ruang laboratorium Komputer memuat satu kelas sis
wa.
2 Struktur organisasi laboratorium komputer.
3 Komputer sebanyak siswa satu kelas.
4 Printer.
5 Jaringan / Internet.
6 Teknisi yang terampil (ada SK Kepala Sekolah).
JUMLAH
III. ADMINISTRASI DAN PENDAYAGUNAAN LABORATORIUM
Kondisi Skor

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ya
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ada)
Ada)
1 Prrogram kerja setiap laboratorium.
2 Tata tertib dan jadwal penggunaan setiap laboratorium.
3 Buku inventaris alat dan bahan setiap laboratorium.
4 Catatan / buku harian / jurnal penggunaan setiap labo
ratorium.
5 Rekapitulasi pendayagunaan setiap laboratorium.
JUMLAH
JUMLAH SKOR/NILAI
PEROLEHAN SKOR
SKOR MAKSIMAL
NILAI
KUALIFIKASI

Jumlah nilai yang doperoleh

Nilai rata-rata =
Skor Maksimal
........................
= X 100
........................
X 100 Keterangan Nilai :
A = 86 - 100 (Sangat Baik)
B = 71 - 85 (Baik)
C = 56 - 70 (Cukup)
D = 0 - 55 (Kurang)

= ...................

Catatan Petugas Monitoring :

……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
Saran / Rekomendasi :
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Cirebon, 2022

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

…………………………………… ………………………………
NIP. NIP.