PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran
Jalan Brigjen Dharsono No. 7 Telp. (0231) 486579 Cirebon 45132

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN

SARANA DAN PRASARANA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Sekolah : …………………………………..……………………………

NPSN : …………………………………….………………………….
Kepala Sekolah : …………………………………….………………………….
Alamat / No. Telp : ………………………………………….…………………….
Tanggal Monitoring: ………………………………………………………………..

I. KEPEMILIKAN
Kondisi Skor
No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan
Ada
(Tidak 0 1 2 3 4
(Ya)
Ada)
1 Tanah milik sendiri, dibuktikan dengan sertifikat tanah
2 Gedung milik sendiri.
3 Tanah dan gedung semua dimanfaatkan untuk seko -
lah.
JUMLAH

II. RUANG BELAJAR

Kondisi Nilai
No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan
Ada
(Tidak A B C D
(Ya)
Ada)
1 Jumlah ruang belajar cukup untuk semua rombongan
belajar.
2 Luas setiap ruang belajar sesuai dengan rasio kelas.
3 Kondisi ruang terang, bersih nyaman, dan terawat.
4 Kelengkapan perabot cukup, baik, dan terawat.
JUMLAH

III. RUANG DAN SARANA PENUNJANG

Kondisi Nilai

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ada
(Tidak A B C D
(Ya)
Ada)
1 Ruang Laboratorium (Komputer, IPA, Bahasa) yang
berfungsi.
2 Ruang perpustakaan yang didayagunakan.
3 Ruang Kepala Sekolah dan ruang Wakil Kepala Se -
kolah bersih dan terawat.
dari Kepsek.
4 Ruang administrasi/tata usaha lengkap dengan pera -
bot, komputer, dan perlengkapan, serta bersih dan
terawat.
 Kondisi Nilai

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ada
(Tidak A B C D
(Ya)
Ada)
5 Ruang guru cukup luas, dilengkapi dengan meja kerja
dan locker untuk semua guru, bersih dan terawat.
6 Ruang BK dengan perlengkapan memadai, bersih
dan terawat.
7 Ruang ibadah dengan perlengkapannya.
8 Ruang OSIS dengan perabot, bersih dan terawat.
9 Ruang UKS dengan perabot, bersih dan terawat.
10 Aula / ruang serba guna.
11 Lapangan upacara dan lapangan olahraga yang mema
dai.
12 Sarana / peralatan olahraga dan seni budaya.
13 Media pembelajaran memadai.
JUMLAH

IV. SARANA LAIN

Kondisi Nilai

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ada
(Tidak A B C D
(Ya)
Ada)
1 Instalasi air bersih dan jaringan listrik.
2 Jaringan telepon dan internet.
3 Kantin bersih dan dilengkapi tempat pembuangan
sampah.
4 Toilet / WC jumlahnya cukup, bersih, dan terawat.
JUMLAH
JUMLAH SKOR/NILAI
PEROLEHAN SKOR
SKOR MAKSIMAL
NILAI
KUALIFIKASI

Jumlah nilai yang doperoleh

Nilai rata-rata =
Skor Maksimal
........................
= X 100
........................
X 100 Keterangan Nilai :
A = 86 - 100 (Sangat Baik)
B = 71 - 85 (Baik)
C = 56 - 70 (Cukup)
D = 0 - 55 (Kurang)

= ...................

Catatan Petugas Monitoring :

……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
 Kondisi Nilai

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tidak Keterangan

Ada
(Tidak A B C D
(Ya)
Ada)

Saran / Rekomendasi :
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………
……………….………..………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Cirebon, 2022

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

…………………………………… ………………………………
NIP. NIP.