PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Ki Hajar Dewantara Kampus 15 A Telp.(0725) 41549 Fax. (0725) 41549
Iringmulyo, Metro Timur

Nama : FUSPAWATINOPIA, S.Pd

NIP : 19831123 200804 2 001

Pangkat/Golongan Penata TK 1 / III d

:
Asal Sekolah : SMP N 8 METRO

INSTRUMEN VERIFIKASI
GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
(GURU BK)

TAHUN
2023
 INSTRUMEN
VERIFIKASI GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
DINAS PENDIDIKAN KOTA METRO
INSTRUMEN
VERIFIKASI GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA METRO
(GURU BIMBINGAN DAN KONSELING / GURU BIMBINGAN TIK )

1. Triwulan :I
2. Tahun : 2023

IDENTITAS GURU(gunakan bolpoin)

No. Identitas Data
1 Nama Lengkap(isi lengkap dengan FUSPAWATINOPIA, S.Pd
gelar)
2 Tempat dan Tanggal Lahir T.Karang, 23 Nopember 1983
3 Status Pegawai(lingkari yang sesuai) 1. PNS 2. Non PNS
4 NIP(isi NIP baru dari BKN) 19831123 200804 2 001
5 NUPTK 0455761662300063
6 Jabatan (lingkari yang sesuai dan 1. Kepala Sekolah
lampirkan fotokopi bukti fisik yang 2. Wakil Kepala Sekolah
sesuai) 3. Kepala Perpustakaan
4. Kepala labioratorium
5. Guru
7 Jenis Guru (lingkari yang sesuai) Pembimbing
8 Unit Kerja SMP N 8 Metro
9 Tahun Lulus Sertifikasi(lampirkan 2017
fotokopi sertifikat pendidik))
10 Jalur Sertifikasi (lingkari yang sesuai) 1. Portofolio 2. Langsung
11 Lulus Sertifikasi (lingkari yang sesuai) 1. Forto folio 2. PLPG 3. PPG

KESESUAIAN DALAM TUGAS MENGAJAR(gunakan bolpoin)

No. Jenis Data Isian
1 Mata pelajaran yang tertulis dalam BK
sertifikat pendidik
2 Mata pelajaran/tugas yang diampu BK
dalam tugas mengajar/membimbing
3 Jumlah siswa asuh/jam tatap muka 1.Semester I : siswa asuh = jam
setiap minggu 2. Semester II: siswa asuh = jam

PENILAIAN
YA, DENGAN
KONDISI/SKOR
Ti- (lingkari dengan pensil pada
NO. ASPEK YANG DINILAI dak skor yang sesuail)
KET
(0) 1 2 3 4 5
(1- (21- (41- (61- (81-
20%) 40%) 60%) 80%) 100%)

Apakah guru memiliki SK pembagian tugas

1 0 1 2 3 4 5
membimbing dari Kepala Sekolah?
2 Apakah guru pembimbing memiliki perhitungan 0 1 2 3 4 5
jam kegiatan pelayanan bimbingan dan
konseling di sekolah yang ekuivalen dengan
minimal 24 (guru)/6 jam (KS)/12 jam
 PENILAIAN
YA, DENGAN
KONDISI/SKOR
Ti- (lingkari dengan pensil pada
NO. ASPEK YANG DINILAI dak skor yang sesuail)
KET
(0) 1 2 3 4 5
(1- (21- (41- (61- (81-
20%) 40%) 60%) 80%) 100%)

(Wakasek/Ka Lab./Ka Pus.) per minggu?

Apakah guru pembimbing menyusun program
3 0 1 2 3 4 5
kerja tahunan?
4 Apakah guru pembimbing menyusun
program kerja semester untuk 2 semester? 0 1 2 3 4 5
5 Apakah guru pembimbing menyusun program 1 2 3 4 5
kerja bulanan? 0
6 Apakah guru pembimbing menyusun program
kerja mingguan? 0 1 2 3 4 5
7 Apakah guru pembimbing menyusun sendiri
program kerja harian? 0 1 2 3 4 5
8 Apakah guru pembimbing menyusun satuan
layanan? 0 1 2 3 4 5
9 Apakah guru pembimbing menyusun daftar
siswa asuh dan buku pribadi siswa? 0 1 2 3 4 5
10 Apakah guru pembimbing melaksanakan 9-10
layanan konseling? (Orientasi, Informasi,
Penempatan dan Penyaluran, Penguasaan
Konten, Konseling Perorangan, Bimbingan
Kelompok, Konseling Kelompok, Konsultasi,
Mediasi, dan Advokasi) 0 1 2 3 4 5
11 Apakah guru pembimbing melaksanakan 5-6
kegiatan pendukung? (Aplikasi Instrumentasi,
Himpunan Data, Konferensi Kasus, Kunjungan
Rumah, Alih Tangan Kasus, dan Tampilan
Kepustakaan) 0 1 2 3 4 5
12 Apakah guru pembimbing menyusun satuan
layanan kegiatan pendukung (satkung)? 0 1 2 3 4 5
13 Apakah guru pembimbing melaksanakan
evaluasi pelaksanaan konseling? (Penilaian
Segera, Penilaian Jangka Pendek, dan Penilaian
Jangka Panjang) 0 1 2 3 4 5
14 Apakah guru pembimbing melaksanakan analisis
hasil evaluasi pelaksanaan konseling untuk 2
semester? 0 1 2 3 4 5
15 Apakah guru pembimbing melaksanakan tindak
lanjut hasil analisis evaluasi pelaksanaan
konseling? 0 1 2 3 4 5
16 Apakah guru pembimbing membuatadministrtasi
pendukung pelaksanaan layanan konseling
(Buku Tamu, Buku Catatan Kejadian, Buku
Sosiometri, Papan Data/Statistik Siswa, Buku
Pelacakan Alumni, Buku Layanan Konseling,
Buku Peta Prestasi dan Permasalahan Siswa) dan
menyediakan buku-buku referensi/rujukan
dalam memberikan layanan konseling? 0 1 2 3 4 5
17 Apakah guru pembimbing membuat laporan
bulanan, laporan semester, dan laporan tahunan? 0 1 2 3 4 5
18 a. KTSP 2006: 0 1 2 3 4 5
Apakah guru pembimbing melaksanakan
layanan konseling sesuai jadwal/sesuai
kebutuhan?
b. KTSP 2013:
 PENILAIAN
YA, DENGAN
KONDISI/SKOR
Ti- (lingkari dengan pensil pada
NO. ASPEK YANG DINILAI dak skor yang sesuail)
KET
(0) 1 2 3 4 5
(1- (21- (41- (61- (81-
20%) 40%) 60%) 80%) 100%)

Apakah guru pembimbing melaksanakan

layanan konseling sesuai jadwal/sesuai
kebutuhan dengan menggunakan 6 format
layanan? (Individual, Kelompok, Klasikal,
Lapangan, Pendekatan Khusus/Kolaboratif,
dan Jarak Jauh).
19 Selain membimbing siswa, apakah guru
mendapatkan tugas tambahan? Misalnya:
Wakasek, Ka Lab., Ka. Pus., Pembina Ekskul,
Wali Kelas, Bendahara, dsb. Kalau mendapat
tugas tambahan, apakah guru memiliki data-data
administrasi pelaksanaan tugas tambahan
tersebut dengan baik? 0 1 2 3 4 5
20 Apakah guru memiliki dan mengisi dengan tertib
buku jurnal/agenda kegiatan harian? 0 1 2 3 4 5
21 Apakah guru memiliki dan memahami:
a. KTSP 2006, Permendiknas no. : 22/2006 (S.
Isi), 23/2006 (S. Kompetensi Lulusan),
20/2007 (S. Penilaian), dan 41/2007 (S.
Proses)?
b. KTSP 2013, Permendikbud no.: 54/2013 (S.
Kompetensi Lulusan ), 64/2013 (S. Isi),
65/2013 (S. Proses), dan 66/2013 (S.
Penilaian)? 0 1 2 3 4 5
22 Apakah guru memiliki
a. KTSP 2006:
Buku-buku panduan pengembangan: program
layanan, satuan layanan, satuan pendukung,
dan materi layanan bimbingan dan konseling?
b. KTSP 2013:
Permendikbud no.: 81 A/2013, tentang:
Implementasi Kurikulum dan lampiran 1-5
(yang sesuai dengan bidang tugasnya)?
1. Pedoman Penyusunan KTSP
2. Pedoman Pengembangan Muatan Lokal
3. Pedoman Kegiatan Ekstra Kurikuler
4. Pedoman Umum Pembelajaran
(termasuk di dalamnya: Konsep dan
Strategi Layanan Bimbingan dan
Konseling)
5. Pedoman Evaluasi Kurikulum. 0 1 2 3 4 5
23 Apakah guru melakukan pengembanganbahan
dan memiliki bahan layanan bimbingan dan
konseling? 0 1 2 3 4 5
24 Apakah guru menyusun dan memiliki karya
ilmiah populer? 0 1 2 3 4 5
25 Apakah guru menyusun dan memiliki hasil 0 1 2 3 4 5
 PENILAIAN
YA, DENGAN
KONDISI/SKOR
Ti- (lingkari dengan pensil pada
NO. ASPEK YANG DINILAI dak skor yang sesuail)
KET
(0) 1 2 3 4 5
(1- (21- (41- (61- (81-
20%) 40%) 60%) 80%) 100%)

PTBK(Penelitian Tindakan Bimbingan dan

Konseling)?
Jumlah masing-masing kelompok skor
SKOR PEROLEHAN
SKOR MAKSIMAL 125
NILAI AKHIR
KUALIFIKASI NILAI

Keterangan:

A. Rumus Nilai Akhir = (Skor Perolehan : Skor Maksimal) x 100

B. Kualifikasi Nilai:
1. Amat Baik (86-100 = A)
2. Baik (71-85 = B)
3. Cukup (56-70 = C)
4. Kurang (21-50 = D)
5. Kurang Sekali (01-20 = E)

C. Persyaratan Sertifikasi:
1. Status PNS/GTY
2. Masa kerja sebagai guru minimal 5 tahun
3. Mengajar sesuai dengan kompetensi dalam sertifikat pendidik
4. Memiliki siswa asuh minimal 150 siswa. (Wakasek/Ka Lab./Ka. Pus=12 jam)
5. Kualifikasi pendidikan:
a. Minimal D4/S1
b. Kurang dari D4/S1 dan golongan/ruang minimal IV/a
c. Kurang dari D4/S1, masa kerja minimal 20 tahun, dan usia minimal 50 tahun

D. Rekomendasi Berdasarkan Hasil Verifikasi (lingkari yang sesuai) :

1. Pembatalan dan mengembalikan tunjangan profesi, karena (lingkari yang sesuai) :

a. Sertifikat Pendidik palsu
b. Guru terbukti memalsukan dokumen persyaratan

2. Penghentian tunjangan profesi, karena (lingkari yang sesuai) :

a. Meninggal dunia
b. Mencapai batas usia pensiun/60 tahun
c. Tidak lagi sebagai guru
d. Melalaikan kewajiban sebagai guru
e. Berakhirnya perjanjian kerja
f. Melanggar perjanjian kerja
g. Dinyatakan bersalah dengan bukti yang memiliki kekuatan hukum tetap
h. Beban kerja kurang dari yang dipersyaratkan

3. Tunjangan profesi dapat dilanjutkan, karena memenuhi persyaratan yang ditentukan

E. Catatan:
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Metro, ________________________
Verifikator Guru yang bersangkutan,
Pengawas,

................................................... .................................................
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Sekolah,

...................................................
NIP.