PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat : Jln.Raya tanjung Ds, Sokong Lombok Utara NTB

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI AKADEMIS

KURIKULUM 2013 (KURTILAS)
SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2023-2024
(PERSIAPAN PEMBELAJARAN)
Nama Sekolah : Nama Guru :
Tanggal pelaksanaan : Mata pelajaran:

SKOR
NO PENJABARAN MATERI DAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
A. IDENTITAS
1 Identitas sekolah, kelas dan mata pelajaran 1 2 3 4 5
2 Pengaturan / alokasi waktu 1 2 3 4 5
B. KOMPETENSI INTI DAN KOMPETENSI DASAR (KI & KD)
3 Kesesuaian Kompetensi Inti ( KI ) 1 2 3 4 5
4 Kesesuaian Kompetensi Dasar dengan Kompetensi Inti 1 2 3 4 5
C. TUJUAN PEMBELAJARAN (TP)
5 Penjabaran KI / KD pada indikator 1 2 3 4 5
6 Kesesuaian TP dengan KD 1 2 3 4 5
7 Keterukuran rumusan pada TP 1 2 3 4 5
8 Rumusan tujuan memuat aspek ABCD 1 2 3 4 5
9 Rumusan tujuan mengimplementasilkan HOT/Literasi/Karakter/4 C/P3 1 2 3 4 5
D. LANGKAH - LANGKAH PEMBELAJARAN
Keseuaian materi ajar dengan KD dan TP berbasis TPACK (Technological
10 Pedagogical and Content Knowledge) atau perpaduan konten, pedagogik 1 2 3 4 5
dan tekhnologi.
11 Kemampuan menjabarkan lingkup materi secara benar. 1 2 3 4 5
12 Pengembangan materi dengan urutan yang logis. 1 2 3 4 5
13 Pengembangan materi secara terpadu , saling terkait satu sama lain 1 2 3 4 5
14 Penyajian sumber bahan berbasis penelitian. 1 2 3 4 5
15 Keterkaitan materi dengan kehidupan nyata disekitar siswa. 1 2 3 4 5
16 Kesesuaian model yang dipilih dengan TP 1 2 3 4 5
17 Perumusan kegiatan pada kegiatan awal 1 2 3 4 5
18 Ketepatan penjabaran sintaks model/metode pada kegiatan inti 1 2 3 4 5
19 Perumusan kegiatan pada kegiatan akhir 1 2 3 4 5
E. PENILAIAN
20 Keberadaan penilaian untuk menggali kemampuan awal siswa (Non-
kognitif & Kognitif) 1 2 3 4 5
21 Keberadaan penilaian untuk mengetahui proses pembelajaran (Formatif) 1 2 3 4 5
22 Keberadaan penilaian untuk mengetahuihasil pembelajaran (Sumatif) 1 2 3 4 5
F. KELENGKAPAN WAJIB LAINNYA
23 Kepemilikan modul ajar dan LKPD 1 2 3 4 5
24 Ketersediaan media pembelajaran 1 2 3 4 5
JUMLAH SKOR
 TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 120
NILAI
CATATAN HASIL SUPERVISI
1 Masalah yang dihadapi

2 Pemecahan Masalah

3 Rencana tindak lanjut

………………………… 2023
Supervisor (Kasek/Wakasek) Guru yang disupervisi

NIP. NIP.

Mengetahui :
Ketua Tim Analisis

NIP.

*) Lingkarilah pada skor yang dianggap sesuai

5 : Sangat Baik [SB] 81-100 :A [SB]

4 : Baik [B] 61-80 :B [B]
3 : Cukup [C] 41-60 :C [C]
2 : Kurang [K] 21-40 :D [K]
1 : Sangat Kurang [SK] 0-20 :E [SK
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jln.Raya tanjung Ds, Sokong Lombok Utara NTB

INSTRUMEN PENILAIAN SUPERVISI AKADEMIS

KURIKULUM 2013 (KURTILAS)
SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2023-2024
(PELAKSANAAN PEMBELAJARAN)

Nama Sekolah : Nama Guru :

Tanggal pelaksanaan : Mata pelajaran:

SKOR
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
I. PROSES PEMBELAJARAN
A. KEGIATAN AWAL
1 Mengkondisikan kelas 1 2 3 4 5
2 Memotivasi belajar peserta didik 1 2 3 4 5
3 Melakukan apersepsi 1 2 3 4 5
4 Menyampaikan tujuan pembelajaran 1 2 3 4 5
5 Menyampaikan pentingnya kompetensi yang akan dicapai 1 2 3 4 5
6 Menyampaikan garis - garis besar kegiatan pembelajaran 1 2 3 4 5
7 Mengecek kemampuan awal peserta didik (asesmen kognitif) 1 2 3 4 5
B. KEGIATAN INTI
8 Pemahaman guru terhadap materi 1 2 3 4 5
9 Pemilihan dan penggunaan model pembelajaran yang tepat 1 2 3 4 5
10 Penyajian materi secara berurutan 1 2 3 4 5
11 Penyajian materi secara terpadu 1 2 3 4 5
12 Mengkaitkan penyajian materi dengan kehidupan nyata. 1 2 3 4 5
Memadukan pengetahuan, materi ajar, pedagogik serta tekhnologi
13 1 2 3 4 5
(TPACK) dengan pendekatan yang relevan.
14 Melaksanakan proses sesuai dengan sintak model pembelajaran yang
1 2 3 4 5
dipilih
15 Melaksanakan assesmen formatif 1 2 3 4 5
C. KEGIATAN PENUTUP
16 Bersama peserta didik menyimpulkan hasil pembelajaran 1 2 3 4 5
17 Melaksanakan Sumatif (jika memungkinkan) 1 2 3 4 5
18 Melaksanakan refleksi 1 2 3 4 5
19 Pemberian tindak lanjut berupa tugas. 1 2 3 4 5
II. KEPRIBADIAN
D. PESONA
20 Berpenampilan menarik dan ceria 1 2 3 4 5
21 Memberikan perhatian kepada peserta didik 1 2 3 4 5
22 Keserasian dan kerapian berbusana 1 2 3 4 5
23 Menginspirasi peserta didik 1 2 3 4 5
E. WIBAWA
24 Tutur kata yang santun, artikulatif dan diperhatikan 1 2 3 4 5
25 Berprilaku yang disegani 1 2 3 4 5
26 Berpenampilan yang tenang 1 2 3 4 5
27 Berprilaku yang adil dan obyektif 1 2 3 4 5
F. KETEGASAN
28 Tanggap terhadap masalah peserta didik 1 2 3 4 5
29 Menampilkan rasa percaya diri 1 2 3 4 5
 30 Ketegasan dalam berbicara 1 2 3 4 5
G. DEDIKASI
31 Fokus pada kegiatan di kelas 1 2 3 4 5
32 Antusias terhadap tugas 1 2 3 4 5
33 Ihlas dalam bekerja dan membantu peserta didik 1 2 3 4 5
H. SAMAPTA
34 Berpenampilan bugar 1 2 3 4 5
35 Berpenampilan ramah 1 2 3 4 5
36 Suka menolong peserta didik 1 2 3 4 5
37 Empati terhadap masalah peserta didik 1 2 3 4 5
JUMLAH SKOR
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 185
NILAI

1 Masalah yang dihadapi

2 Pemecahan masalah

3 Rencana tindak lanjut

…………………………… 2023
Supervisor (Kasek/Wakasek) Guru yang disupervisi

NIP. NIP.

Mengetahui :
Ketua Tim Analisis

NIP.

*) Lingkarilah pada skor yang dianggap sesuai

5 : Sangat Baik [SB] 81-100 :A [SB]

4 : Baik [B] 61-80 :B [B]
3 : Cukup [C] 41-60 :C [C]
2 : Kurang [K] 21-40 :D [K]
1 : Sangat Kurang [SK] 0-20 :E [SK
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jln.Raya tanjung Ds, Sokong Lombok Utara NTB

NILAI HASIL SUPERVISI AKADEMIS GURU

KURIKULUM 2013 (KURTILAS)
SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2023-2024

Nama Sekolah : Nama Guru :

Tanggal pelaksanaan : Mata pelajaran:

NILAI HASIL SUPERVISI: NILAI (I+II)/2

NILAI PERSIAPAN ( I ) =
NILAI PELAKSANAAN ( II ) =
TOTAL NILAI =

…………………………… 2023
Supervisor (Kasek/Wakasek) Guru yang disupervisi

NIP. NIP.

Mengetahui :
Ketua Tim Analisis

NIP.

*) Lingkarilah pada skor yang dianggap sesuai

5 : Sangat Baik [SB] 81-100 :A [SB]

4 : Baik [B] 61-80 :B [B]
3 : Cukup [C] 41-60 :C [C]
2 : Kurang [K] 21-40 :D [K]
1 : Sangat Kurang [SK] 0-20 :E [SK
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jln.Raya tanjung Ds, Sokong Lombok Utara NTB

REKAPITULASI HASIL SUPERVISI AKADEMIS

KURIKULUM 2013 (KURTILAS)
SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2023-2024

TGL. NILAI NILAI

NO NAMA GURU MAPEL TOTAL PREDIKAT
SUPERVISI (I) (II) AKHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui ………………………………. 2023

Ketua Tim Analisis Supervisor

……………………………………….. ………………………………………..
NIP. …………………………………….. NIP. ……………………………………..