SURAT PERMOHONAN DISPENSASI

Kepada
Yth. Koordinator Program Studi
Pendidikan Matematika FKIP UNSIKA
di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...................................................................................
NPM : ...................................................................................
Semester : ...................................................................................
Dengan ini mengajukan dispensasi untuk pembayaran Uang Kuliah pada Semester Ganjil /Genap*
Tahun Akademik 20 ......./ 20........ sebesar Rp. .................................... (terbilang .............................
............................................................................................................................................................
dan rencana akan dibayarkan pada bulan ........................................ Tahun ............................
Apabila dalam jangka waktu yang telah ditentukan belum bisa membayar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku. Oleh sebab itu, mohon untuk dapat
diberikan ijin mengikuti Ujian Komprehensif yang akan dilaksanakan Program Studi
Pendidikan Matematika tanggal ..........................................
Demikian surat permohonan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, .........................................
Mengetahui Pemohon,
OrangTua / Wali*

Materai

6.000

_________________ _____________________
*Coret yang tidak digunakan.