PERJANJIAN KERJA SAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
DENGAN
KLINIK SITI FATIMAH
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANCE KLINIK SITI FATIMAH OLEH
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
NOMOR : ..... / RSI-AI / PML / SPK / .... 20....
NOMOR : .........................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari ………. tanggal ……….. bulan Oktober
tahun Dua Ribu Enam Belas ( … – 10 – 20…), adalah :

1. Nama : Niken Ichtiaty, S.Si

Jabatan : Direktur Utama CV. Sehat Mulia
Alamat : Jalan. Kolonel Sugiono No. 13 Taman Pemalang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .
.

2. Nama : ………………………………..
Jabatan : ……………………………….
Alamat : ………………………………..
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Pengertian

1. UPTD- PSC- SPGDT Sepintu Sedulang adalah sebuah sistem yang merupakan koordinasi
berbagai multi sektor dan didukung berbagai kegiatan profesi (multi disiplin dan multi
profesi) untuk menyelenggarakan pelayanan terpadu bagi penderita gawat darurat baik dalam
keadaan sehari-hari maupun dalam keadaan bencana.
2. UPT- PSC- SPGDT Sepintu Sedulang adalah suatu jejaring provider yang
menyelenggarakan upaya penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk kejadian
sehari-hari maupun saat ekskalasi kejadian bencana secara kontinum dan terkoordinasi pada
penduduk di Kabupaten Bangka. Dalam menjalankan tugas sehari-hari saat ini UPT- PSC-
SPGDT Sepintu Sedulang berada pada unit kegiatan Public Safety Center (PSC) untuk Kota
Sungailiat dengan respon time 10 menit, dan terus berkembang kedepan menjangkau
pelayanan kegawat daruratan diseluruh Kabupaten Bangka baik kegawatdaruratan sehari-hari
maupun dalan keadaan bencana
3. Pasien/ korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang
bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan
segera) di wilayah Kabupaten Bangka.
4. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang
bersifat GAWAT-DARURAT, berupa : Kecelakaan Lalu lintas, Pertolongan Pertama pada
penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
 BAB II

Pasal 2
Ruang Lingkup

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan
diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak
masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans RSMS dalam penanganan pelayanan
kesahatan dasar yang bermutu,tanggap,cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas,
Kecelakaan akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat
sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil Ambulans membantu
PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat
Terpadu (SPGDT).

.
Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulans
RSMS guna memperlancar / mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat gawat darurat
kepada masyarakat di Kabupaten Bangka dengan saling menguntungkan Kedua Belah
Pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Sistem Penggulangan
Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) .
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk diberlakukan
terhadap PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambulans, dalam membantu PIHAK
PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu
(SPGDT) dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat
dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
Hak

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis baik di rumah
maupun kecelakaan lalulintas yang menimpa dua orang atau lebih yang mana kesemua
korban memerlukan penggunaan mobil ambulans beserta kelengkapannya.
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA malalaikan
kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Mendapatkan jasa medis sebesar Rp. 100.000,- rupiah (Seratus ribu Rupiah) per pasien
yang ditangani oleh ambulans RSMS, sesuai dengan nominal klaim yang diajukan
SPGDT kepada JKSS (untuk wilayah Sungailiat).
b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya.
 Pasal 5
Kewajiban

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Melaporkan kondisi pasien kepada dokter jaga SPGDT sebelum pasien di bawa oleh
ambulans SPGDT maupun pasien yang akan di bawa oleh ambulans RSMS.
b. Membuat laporan pertanggungjawaban klaim JKSS ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangka dan memberikan klaim kepada RSMS sejumlah pasien yang ditangani oleh
ambulans RSMS setiap bulan.
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh PIHAK
PERTAMA
b. Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sungailiat, kecuali :
a) Pasien minta di rujuk ke RS Medika Stannia
b) Pasien minta di rujuk ke RS Arsani
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini;

BAB IV

Pasal 6
Komunikasi/Korespondensi

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini
dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda
tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini:

a. UPTD-PSC-SPGDT Sepintu Sedulang Kabupaten Bangka

Jl. Pahlawan XII Sinkai Sawo Sungailiat
telp. (0717) 93766/hp. 085357452918

b. RS Medika Stannia Sungailiat, Jl. Jenderal Sudirman No. 03 Sungailiat – Bangka. Untuk
administrasi, contact person :
 Syurgayati : 081367760595
 Ridha : 081368793883
 Tlp Medika : (0717) 95837,
 HP Ka. Ambulan Tota : 085267011859

(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para
Pihak.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 05 bulan Oktober
Tahun 2013 s/d 2014 ( 05 / 10 / 2013-2014), dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun
berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah
Pihak.
 Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah
selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah
Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak
melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap
terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang
timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
LAIN – LAIN

Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA
PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau
memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT PSC SPGDT Sepintu Sedulang Rumah Sakit Medika Stania
Kabupaten Bangka

Jum Panata, M.Kep

Dr. Nursakti Awan Adhi, MM
NIP.19770909 200604 1 004 -----------------------------------
Direktur

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka

drg. Mulyono Susanto, MHSM

NIP.19620201 198712 1001