LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar

1. Dasar :
A. Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ 413 /XII/2021

B. SPPD
NO NAMA NIP GOL JABATAN NO SPPD
1 dr. Lesly Dace Saragih 197903202010012010 IV A Kepala Puskesmas 800/ /SPPD/III/2021
2 Sri Ulina Siburian 199001092011012005 III B Bidan Pelaksana Lanjutan 800/ /SPPD/III/2021
3 dr. Dexsa Kefine 198203272014032001 III B Dokter Pertama 800/ /SPPD/III/2021
4 Merry C. Simangunsong 198011102006042011 III D Perawat Muda 800/ /SPPD/III/2021
5 Rense R. Sitanggang 197104211991032001 III D Bidan Penyelia 800/ /SPPD/III/2021
6 Rayani Sinaga 197010211941032004 III D Bidan Penyelia 800/ /SPPD/III/2021
7 Ellys Sitorus 198511182011102005 III B Bidan Pelaksana Lanjutan 800/ /SPPD/III/2021
8 Asni M. Purba 198209082017062001 II C Bidan Pelaksana 800/ /SPPD/III/2021
9 Roslenni Girsang 197710122006052001 III A Bidan Pelaksana Lanjutan 800/ /SPPD/III/2021
10 Sri Octoria Sinaga 197710252002122001 III B Bidan Pelaksana Lanjutan 800/ /SPPD/III/2021

2 Tujuan :
Melaksanakan Vaksinasi di Puskesmas Bane ,kantor golkar , dan lapangan adam malik

3 Waktu/Lamanya Perjalanan Dinas : 7 (Tujuh ) hari

Tanggal : 2,15,16,20,27,28,30 desember 2021

4 Jumlah yang di Vaksin bulan Desember :

1. Tanggal 2 Desember 2021 Sasaran : 76 orang
Cakupan : 76 orang
Input P.care : 74 orang
Manual : 2 orang

2. Tanggal 15 Des 2021 Sasaran : 192 orang

Cakupan : 192 orang
Input P.care : 188 orang
Manual : 4 orang

3. Tanggal 16 Des 2021 Sasaran : 125 orang

Cakupan : 125orang
Input P.care : 121 orang
Manual : 4 orang

4. Tanggal 20 Desember 2021 Sasaran : 89 orang

Cakupan : 89 orang
Input P.care : 85 orang
Manual : 4 orang

5. Tanggal27 Des 2021 Sasaran : 71 orang

Cakupan : 71 orang
Input P.care : 66 orang
Manual : 5 orang

6. Tanggal 28 Des 2021 Sasaran : 44 orang

Cakupan : 44 orang
Input P.care : 42 orang
Manual : 2 orang

7. Tanggal 30 des 2021 Sasaran : 25 orang

Cakupan : 25orang
Input P.care : 23 orang
Manual : 2 orang

5 Masalah Yang ditemukan

1.ada 23 orang peserta vaksinasi yang tidak bisa di input pcare ( manual ) karena tidak terdaftar di dukcapil
2. jaringan internet yang terganggu sehingga menghambat penginputan pcare

Demikian laporan perjalanan dinas ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Diketahui Pematangsiantar, 31 Desember 2021

Kepala Dinas Kesehatan Nama Melaksanakan Tugas
Kota Pematangsiantar 1. dr. Lesly Dace Saragih
NIP. 197903202010012010
2. Sri Ulina Siburian
NIP. 199001092011012005
3. dr. Dexsa Kefine
NIP. 198203272014032001
4. Merry C. Simangunsong
dr. Ronald H Saragih, M.Kes NIP. 198011102006042011
NIP : 19620818 199003 1 005 5. Rense R. Sitanggang
NIP. 197104211991032001
6. Rayani Sinaga
NIP. 198511182011102005
7. Ellys Sitorus
NIP. 198511182011102005
8. Asni M. Purba
NIP. 198209082017062001
9. Roslenni Girsang
NIP. 197710122006052001
10.Sri Octoria Sinaga
NIP. 197710252002122001
: Tanda Tangan
1

10
 Kode Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0020
BUKTI Kode Rekening 1.02.03.2.02.015.1.02.02.01.0028
PENGELUARAN :
KAS Nomor Buku Kas :
Tanggal :

TELAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021;

TERBILANG : ==== Empat Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah,- ====

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota Kegiatan Pelaksanan Vaksinasi Covid - 19 pada bulan
Februari 2021 a.n dr.Lesly Dace Saragih, dkk. (Daftar Penerimaan terlampir)
UNTUK :

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah dan
Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Kesehatan (1.02.02.2.02.33)

UANG SEJUMLAH : Rp. 4.340.000

Pematangsiantar, Februari 2021

Mengetahui Dibayar Oleh Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kota Pematangsiantar SKPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran, Kota Pematangsiantar

dr. Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian dr.Lesly Dace Saragih
NIP. 19620818 199003 1005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP. 19790320 201001 2010

Kode Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0020

BUKTI
PENGELUARAN Kode Rekening : 1.02.03.2.02.015.1.02.02.01.0028
KAS Nomor Buku Kas :
Tanggal :

TELAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021;
TERBILANG : ==== Satu Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah,- ====

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota Kegiatan Pelaksanan Vaksinasi Covid - 19 pada bulan Maret
UNTUK : 2021 a.n dr.Lesly Dace Saragih, dkk. (Daftar Penerimaan terlampir)

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah dan
Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Kesehatan (1.02.02.2.02.33)

UANG SEJUMLAH : Rp. 1.880.000

Pematangsiantar, Maret 2021

Mengetahui Dibayar Oleh Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kota Pematangsiantar SKPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran, Kota Pematangsiantar

dr. Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian dr.Lesly Dace Saragih
NIP. 19620818 199003 1005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP. 19790320 201001 2010
 Kode Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0020
BUKTI
Kode Rekening : 1.02.03.2.02.015.1.02.02.01.0028
PENGELUARAN
KAS Nomor Buku Kas :
Tanggal :

TELAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021;
TERBILANG : ==== Dua Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah,- ====

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota Kegiatan Pelaksanan Vaksinasi Covid - 19 pada bulan April
UNTUK : 2021 a.n dr.Lesly Dace Saragih, dkk. (Daftar Penerimaan terlampir)

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah dan
Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Kesehatan (1.02.02.2.02.33)

UANG SEJUMLAH : Rp. 2.120.000

Pematangsiantar, April 2021

Mengetahui Dibayar Oleh Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kota Pematangsiantar SKPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran, Kota Pematangsiantar

dr. Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian dr.Lesly Dace Saragih
NIP. 19620818 199003 1005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP. 19790320 201001 2010

Kode Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0020

BUKTI
PENGELUARAN Kode Rekening : 1.02.03.2.02.015.1.02.02.01.0028
KAS Nomor Buku Kas :
Tanggal :

TELAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021;
TERBILANG : ==== Lima Juta Dua Ribu Rupiah,- ====

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota Kegiatan Pelaksanan Vaksinasi Covid - 19 pada bulan Mei
UNTUK : 2021 a.n dr.Lesly Dace Saragih, dkk. (Daftar Penerimaan terlampir)

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah dan
Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Kesehatan (1.02.02.2.02.33)

UANG SEJUMLAH : Rp. 5.002.000

Pematangsiantar, Mei 2021

Mengetahui Dibayar Oleh Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kota Pematangsiantar SKPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran, Kota Pematangsiantar

dr. Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian dr.Lesly Dace Saragih
NIP. 19620818 199003 1005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP. 19790320 201001 2010
 Kode Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0020
BUKTI
PENGELUARAN Kode Rekening : 1.02.03.2.02.015.1.02.02.01.0028
KAS Nomor Buku Kas :
Tanggal :

TELAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021;
TERBILANG : ==== Tiga Belas Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah,- ====

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota Kegiatan Pelaksanan Vaksinasi Covid - 19 pada bulan Juni
UNTUK : 2021 a.n dr.Lesly Dace Saragih, dkk. (Daftar Penerimaan terlampir)

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah dan
Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Kesehatan (1.02.02.2.02.33)

UANG SEJUMLAH : Rp. 13.620.000

Pematangsiantar, Juni 2021

Mengetahui Dibayar Oleh Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kota Pematangsiantar SKPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran, Kota Pematangsiantar

dr. Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian dr.Lesly Dace Saragih
NIP. 19620818 199003 1005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP. 19790320 201001 2010

Kode Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0020

BUKTI
PENGELUARAN Kode Rekening : 1.02.03.2.02.015.1.02.02.01.0028
KAS Nomor Buku Kas :
Tanggal :

TELAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021;
TERBILANG : ==== Sebelas Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah,- ====

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota Kegiatan Pelaksanan Vaksinasi Covid - 19 pada bulan Juli
UNTUK : 2021 a.n dr.Lesly Dace Saragih, dkk. (Daftar Penerimaan terlampir)

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah dan
Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Kesehatan (1.02.02.2.02.33)

UANG SEJUMLAH : Rp. 11.160.000

Pematangsiantar, Juli 2021

Mengetahui Dibayar Oleh Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kota Pematangsiantar SKPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran, Kota Pematangsiantar
dr. Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian dr.Lesly Dace Saragih
NIP. 19620818 199003 1005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP. 19790320 201001 2010

Kode Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0020

BUKTI
PENGELUARAN Kode Rekening : 1.02.03.2.02.015.1.02.02.01.0028
KAS Nomor Buku Kas :
Tanggal :

TELAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021;
TERBILANG : ==== Enam Belas Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah,- ====

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota Kegiatan Pelaksanan Vaksinasi Covid - 19 pada bulan Agustus
UNTUK : 2021 a.n dr.Lesly Dace Saragih, dkk. (Daftar Penerimaan terlampir)

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah dan
Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Kesehatan (1.02.02.2.02.33)

UANG SEJUMLAH : Rp. 16.120.000

Pematangsiantar, Agustus 2021

Mengetahui Dibayar Oleh Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kota Pematangsiantar SKPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran, Kota Pematangsiantar

dr. Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian dr.Lesly Dace Saragih
NIP. 19620818 199003 1005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP. 19790320 201001 2010

Kode Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0020

BUKTI
PENGELUARAN Kode Rekening : 1.02.03.2.02.015.1.02.02.01.0028
KAS Nomor Buku Kas :
Tanggal :

TELAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021;
TERBILANG : ====Dua Puluh Delapan Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah,- ====

Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam Kota Kegiatan Pelaksanan Vaksinasi Covid - 19 pada bulan
UNTUK : September 2021 a.n dr.Lesly Dace Saragih, dkk. (Daftar Penerimaan terlampir)

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah dan
Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Kesehatan (1.02.02.2.02.33)

UANG SEJUMLAH : Rp. 28.120.000

Pematangsiantar, September 2021

Mengetahui Dibayar Oleh Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kota Pematangsiantar SKPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran, Kota Pematangsiantar
dr. Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian dr.Lesly Dace Saragih
NIP. 19620818 199003 1005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP. 19790320 201001 2010

Kode Kegiatan : 1.02.0.00.0.00.01.0020

BUKTI
PENGELUARAN Kode Rekening : 1.02.03.2.02.015.1.02.02.01.0028
KAS Nomor Buku Kas :
Tanggal :

TELAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
ANGGARAN 2021;
TERBILANG : ==== Sebelas juta sembilan ratus delapan puluh ribu rupiah ========

Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum ( Honor Tim Vaksin covid 19 ) untuk bulan desember 2021
UNTUK : pada puskesmas bane Tahun 2021

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
(1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah dan
Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Kesehatan (1.02.02.2.02.33)

UANG SEJUMLAH : Rp. 11,980,000

Pematangsiantar, 31 Desember 2021

Mengetahui Dibayar Oleh Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kota Pematangsiantar SKPD Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran, Kota Pematangsiantar

dr. Ronald H Saragih, M.Kes Indri Melisa Siagian dr.Lesly Dace Saragih
NIP. 19620818 199003 1005 NIP. 19890511 201506 2 002 NIP. 19790320 201001 2010
 DAFTAR PENERIMAAN JASA VAKSINATOR
PUSKESMAS BANE
BULAN DESEMBER 2021
DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR

Program : 1.02.02 (Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat)
Kegiatan : 1.02.02.2.02 (Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota)
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 (Operasional Pelayanan Puskesmas)
No.Rekening : 5.1.02.02.01.0028

TOTAL
NO NAMA NIP JABATAN GOL NPWP JASA JUMLAH DITERIMA PPH 21 NO.REKENING TANDATANGAN
DITERIMA

1 dr. Lesly Dace Saragih 197903202010012010 Petugas Observasi IV/a 36.288.249.0-121.000 Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 179,700 Rp 1,018,300 220.02.09.003507-4
1 …………
2 Sri Ulina Siburian 199001092011012005 vaksinator III/a 45,209,349,5,117,000 Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.004695-3
2 …………
3 dr. Dexsa Kefine 198203272014032001 Petugas Skrining III/b 26.148.686.4-429.000 Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 330.02.05.006664-3 3 …………
4 Merry C. Simangunsong 198011102006042011 Petugas Observasi III/c 77.042.602.1-117.000 Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.003874-9
4 …………
Petugas Pencatatan
5 Rense R. Sitanggang 197104211991032001 III/d 77.042.604.7-117.000 Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.003728-9
hasil vaksin 5 …………
Petugas Pendaftaran
6 Sri Octoria Sinaga 197710252002122001 III/b 69.146.487.9-115.000 Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.006631-6
(Ferivikasi) 6 …………
7 Asni M. Purba 198209082017062001 Petugas Skrining II/c 08.244.990.1-117.000 Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp - Rp 1,198,000 220.02.09.006103-6
7 …………
8 Rayani Sinaga 197010211941032004 vaksinator III/d 77.042.605.4-117.000 Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.000381-4 8 …………

Petugas Pengatur Alur

9 Ellys Sitorus 198511182011102005 III/a 45,247,447,1-127,000 Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.004694-0
Kelacaran Pelayanan
9 …………
Petugas Pengelolaan
10 Roslenni Girsang 197710122006052001 III/a 45.699.059.7-126.000 Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 270.02.09.00.3996-4
limbah Medis 10 …………

JUMLAH Rp 11,980,000 Rp 658,900 Rp 11,321,100

Terbilang : Sebelas juta sembilan ratus delapan puluh ribu rupiah

Pematangsiantar, 31 Desember 2021

Diketahui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan Di Bayarkan oleh: Pejabata Pelaksana Teknis Kegiatan
Kota Pematangsiantar Bendahara Pengeluaran (PPTK)

dr.RONALD H SARAGIH, Mkes INDRI MELISA SIAGIAN dr. YULIANA SARA ERIKA SILITONGA, MKM
NIP: 196208181990031005 NIP: 198905112015062002 NIP: 197507042005022001
1.02.02.2.02.10 ( Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat)
 NOMINATIF GLOBAL HONOR TIM PETUGAS VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS BANE
DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR

Program : 1.02.02 (Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat)
Kegiatan : 1.02.02.2.02 (Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota)
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 (Operasional Pelayanan Puskesmas)
No.Rekening : 5.1.02.02.01.0028
Bulan : Oktober dan November 2021

TOTAL
NO NAMA NIP JABATAN GOL JASA JUMLAH DITERIMA PPH 21 NO.REKENING
DITERIMA

1 dr. Lesly Dace Saragih 197903202010012010 Petugas Observasi IV/A Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 179,700 Rp 1,018,300 220.02.09.003507-4

2 Sri Ulina Siburian 199001092011012005 vaksinator III/a Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.004695-3

3 dr. Dexsa Kefine 198203272014032001 Petugas Skrining III/b Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 330.02.05.006664-3

4 Merry C. Simangunsong 198011102006042011 Petugas Observasi III/c Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.003874-9

5 Rense R. Sitanggang 197104211991032001 Petugas Pencatatan hasil III/d Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.003728-9
vaksin
Petugas Pendaftaran
6 Sri Octoria Sinaga 197710252002122001 III/b Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.006631-6
(Ferivikasi)

7 Asni M. Purba 198209082017062001 Petugas Skrining II/c Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp - Rp 1,198,000 220.02.09.006103-6

8 Rayani Sinaga 197010211941032004 vaksinator III/d Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.000381-4

Petugas Pengatur Alur

9 Ellys Sitorus 198511182011102005 III/a Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 220.02.09.004694-0
Kelacaran Pelayanan

Petugas Pengelolaan
10 Roslenni Girsang 197710122006052001 III/a Rp 2,000 599 Orang x Rp 2,000 = Rp 1,198,000 Rp 59,900 Rp 1,138,100 270.02.09.00.3996-4
limbah Medis

JUMLAH Rp 11,980,000 Rp 658,900 Rp 11,321,100

Terbilang : Sebelas juta sembilan ratus delapan puluh ribu rupiah

Pematangsiantar, 31 Desember 2021

Diketahui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan Di Bayarkan oleh: Pejabata Pelaksana Teknis Kegiatan
Kota Pematangsiantar Bendahara Pengeluaran (PPTK)

dr.RONALD H SARAGIH, Mkes INDRI MELISA SIAGIAN Dr. YULIANA SARA ERIKA, MKM
NIP: 196208181990031005 NIP: 198905112015062002 NIP: 197507042005022001
1.02.02.2.02 ( Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota)
1.02.02.2.02.10 ( Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat)
 DAFTAR NOMINATIF HONOR TIM VAKSINATO
PUSKESMAS BANE
DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGS

PROGRAM : 1.02.02
KEGIATAN : 1.02.02.2.02
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.33
NO.REKENING : 5.1.02.02.01.0028

Bulan :desember 2021

NAMA
NO NAMA NIP JABATAN GOL NPWP KEGIATAN/TUJUAN/TANGGA
L

Melaksanakan vaksinasi covid-19 Di

Puskesmas Bane tanggal
1 dr. Lesly Dace Saragih 197903202010012010 Kepala Puskesmas IV/a 36.288.249.0-121.000 2,16,27,28,30 Des 2021 ; 15 des
dilapangan adam malik , 20 des di
kantor golkar

Melaksanakan vaksinasi covid-19 Di

2 Sri Ulina Siburian
3 dr. Dexsa Kefine
4 Merry C. Simangunsong
5 Rense R. Sitanggang
6 Rayani Sinaga
7 Ellys Sitorus
8 Asni M. Purba
9 Roslenni Girsang
10 Sri Octoria Sinaga
Puskesmas Bane tanggal
199001092011012005 Bidan Pelaksana Lanjutan III/a 45,209,349,5,117,000 2,16,27,28,30 Des 2021 ; 15 des
dilapangan adam malik , 20 des di
kantor golkar
Melaksanakan vaksinasi covid-19 Di
Puskesmas Bane tanggal
198203272014032001 Dokter Pertama III/b 26.148.686.4-429.000 2,16,27,28,30 Des 2021 ; 15 des
dilapangan adam malik , 20 des di
kantor golkar
Melaksanakan vaksinasi covid-19 Di
Puskesmas Bane tanggal
198011102006042011 III/c 77.042.602.1-117.000 2,16,27,28,30 Des 2021 ; 15 des
dilapangan adam malik , 20 des di
Perawat Muda kantor golkar
Melaksanakan vaksinasi covid-19 Di
Puskesmas Bane tanggal
197104211991032001 III/d 77.042.604.7-117.000 2,16,27,28,30 Des 2021 ; 15 des
dilapangan adam malik , 20 des di
Bidan Penyelia kantor golkar
Melaksanakan vaksinasi covid-19 Di
Puskesmas Bane tanggal
197010211941032004 III/d 77.042.605.4-117.000 2,16,27,28,30 Des 2021 ; 15 des
dilapangan adam malik , 20 des di
Bidan Penyelia kantor golkar
Melaksanakan vaksinasi covid-19 Di
Puskesmas Bane tanggal
198511182011102005 III/a 45,247,447,1-127,000 2,16,27,28,30 Des 2021 ; 15 des
dilapangan adam malik , 20 des di
Bidan Pelaksana Lanjutan kantor golkar
Melaksanakan vaksinasi covid-19 Di
Puskesmas Bane tanggal
198209082017062001 II/C 08.244.990.1-117.000 2,16,27,28,30 Des 2021 ; 15 des
dilapangan adam malik , 20 des di
Bidan Pelaksana kantor golkar
Melaksanakan vaksinasi covid-19 Di
Puskesmas Bane tanggal
197710122006052001 III/a 45.699.059.7-126.000 2,16,27,28,30 Des 2021 ; 15 des
dilapangan adam malik , 20 des di
Bidan Pelaksana Lanjutan kantor golkar
Melaksanakan vaksinasi covid-19 Di
Puskesmas Bane tanggal
197710252002122001 III/b 69.146.487.9-115.000 2,16,27,28,30 Des 2021 ; 15 des
dilapangan adam malik , 20 des di
Bidan Pelaksana Lanjutan kantor golkar

Terbilang : Dua Juta Seratus Dua Puluh Dua Ribu Rupiah

Diketahui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan Di Bayarkan oleh:
Kota Pematangsiantar Bendahara Pengeluaran
dr.RONALD H SARAGIH, Mkes INDRI MELISA SIAGIAN
NIP: 196208181990031005 NIP: 198905112015062002

DAFTAR PENERIMAAN HONOR TIM VAKSINAT

PUSKESMAS / RS………………
DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGS

PROGRAM : 1.02.02
KEGIATAN : 1.02.02.2.02
SUB KEGIATAN : 1.02.02.2.02.33
NO.REKENING : 5.1.02.02.01.0028

Bulan : Maret 2021

NAMA
NO NAMA NIP JABATAN GOL NPWP KEGIATAN/TUJUAN/TANGGA
L
 Melaksanakan vaksinasi covid-19
1
di…..tgl…..

Terbilang :

Diketahui Oleh
Kepala Dinas Kesehatan Di Bayarkan oleh:
Kota Pematangsiantar Bendahara Pengeluaran

dr.RONALD H SARAGIH, Mkes INDRI MELISA SIAGIAN

NIP: 196208181990031005 NIP: 198905112015062002
KSINATOR VAKSIN COVID-19
ANE
ATANGSIANTAR 2021

CAKUPAN JASA
JUMLAH DITERIMA PPH TOTAL DITERIMA NO.REKENING
VAKSINASI (Rp.)

599 2,000 599 org X 2,000 = 1,198,000 179,700 1,018,300 220.02.09.003507-4

599 2,000 599 org X 2,000 = 1,198,000 59,900 1,138,100 220.02.09.004695-3

599 2,000 599 org X 2,000 = 1,198,000 59,900 1,138,100 330.02.05.006664-3

599 2,000 599 org X 2,000 = 1,198,000 59,900 1,138,100 220.02.09.003874-9

599 2,000 599 org X 2,000 = 1,198,000 59,900 1,138,100 220.02.09.003728-9

599 2,000 599 org X 2,000 = 1,198,000 59,900 1,138,100 220.02.09.000381-4

599 2,000 599 org X 2,000 = 1,198,000 59,900 1,138,100 220.02.09.004694-0

599 2,000 599 org X 2,000 = 1,198,000 - 1,198,000 220.02.09.006103-6

599 2,000 599 org X 2,000 = 1,198,000 59,900 1,138,100 270.02.09.00.3996-4

599 2,000 599 org X 2,000 = 1,198,000 59,900 1,138,100 220.02.09.006631-6

Rp 11,980,000 Rp 599,000 Rp 11,381,000

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

(PPTK)
 Dr. Yuliana Sara Erika, MKM
NIP: 197507042005022001

KSINATOR VAKSIN COVID-19

……………..
ATANGSIANTAR 2021

CAKUPAN JASA
JUMLAH DITERIMA PPH TOTAL DITERIMA NO.REKENING
VAKSINASI (Rp.)
 jlh
2,000 cakupan org X 2,000 = - -

jlh
2,000 cakupan org X 2,000 = - -

jlh
2,000 cakupan org X 2,000 = - -

- -

Pematangsiantar, 2021

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

(PPTK)

Dr. Yuliana Sara Erika, MKM

NIP: 197507042005022001
1.02.02.2.02 ( Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota)
1.02.02.2.02.10 ( Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat)