KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA KOTA PROBOLINGGO

KANTOR URUSAN AGAMA KEC. MAYANGAN
Jl. Wr. Supratman nomor 69 Telp. (0335) 420 497
KODE POS - 67217

SURAT KETERANGAN
Nomor : B-733/Kua.13.26.01/Pw.01/08/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Mayangan Kota Probolinggo menerangkan bahwa :

1. Nama : Agus Soewitnyo

Bin : Satiman Hadi
Tempat tanggal lahir : Probolinggo, 29 Agustus 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Soekarno Hatta

Dan seorang perempuan :

2. Nama : Widji Nugrahini

Binti : Haryono. S
Tempat tanggal lahir : Probolinggo, 05 Agustus 1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sukabumi

Adalah suami istri yang pernikahannya tercatat di Register KUA Kecamatan

Mayangan Kota Probolinggo No. 0909/014/III/2013, tanggal 10 Maret 2000. Dan
sampai saat ini belum bercerai.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai persyaratan
cerai.

Probolinggo, 24 Agustus 2022

Kepala

Mohammad Anwar Sadad