RISK REGISTER MANAJEMEN FASI

RUANGAN : FREKUENSI
NO KATEGORI RISIKO DAMPAK (SEVERITY) (PROBABILITY
1 2 3 4 5 1
I KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Kerusakan gedung / Ruangan 3 1

Risiko jatuh di tangga 3 1

Terpleset Lantai Licin 3 1

Risiko kejatuhan benda dari atas 3 1

Tertusuk benda tajam/rusak 3 1

Tertusuk Jarum 3 1

Tergores kaca jendela/pintu 3 1

Kebocoran air di atap 3 1

Jalur evakuasi terhalang 3 1

Daun Pintu menghadap keluar 3 1

Risiko jatuh dikamar mandi 3 1

Terkunci dikamar mandi 3 1

Identitas karyawan 3 1

Identitas Pasein 3 1

Pasien Kabur 3 1

Identitas Tenan 3 1

Kehilangan Barang 3 1

Kerusakan / pengrusakan fasilitas alat 3 1

Tindak kekerasan fisik 3 1

Penggunaan sarana fasilitas pelayanan oleh orang 3 1
yang tidak berwenang
Kerusakan CCTV 3 1

Gangguan Kontruksi/ Renovasi 3 1

Pengkabelan yang tidak rapih 3 1

FREKUENSI
NO KATEGORI RISIKO DAMPAK (SEVERITY) (PROBABILITY
1 2 3 4 5 1
II MANAJEMEN EMERGENCY
Korban tidak Sadar/kode Biru 5 1
 Kebakaran Internal 5 1

Banjir 5 1

Gempa Bumi 5 1

Perintah Evakuasi 5 1

Huru hara/Kerusuhan 5 1

Ancaman Bom 5 1

Gangguan Keamanan 5 1

Kebocoran radiasi 5 1

Tersengat Listrik 5 1

Terjebak di Lift 5 1

Lift Anjlok 5 1

Kecelakaan Kerja 5 1

Paparan Infeksius 5 1

KLB Keracunan makanan internal 5 1

KLB Keracunan makanan eksternal 5 1

KLB Kecelakaan lalulintas masal 5 1

Penculikan bayi 5 1

KLB Wabah Penyakit Eksternal 5 1

Kebakaran Eksternal 5 1

Ledakan eksternal 5 1

Badai 5 1

FREKUENSI
NO KATEGORI RISIKO DAMPAK (SEVERITY) (PROBABILITY
1 2 3 4 5 1
III PROTEKSI KEBAKARAN
Kegagalan Fire Alarm 5 1

Kegagalan sarana Komunikasi darurat 5 1

Penyimpanan bahan mudah terbakar yang tidak aman 5 1

Kegagalan fire patrols petugas kode merah 5 1

Ketidakpatuhan Kawasan Tanpa Rokok 5 1

Kegagalan APAR 5 1

FREKUENSI
NO KATEGORI RISIKO DAMPAK (SEVERITY) (PROBABILITY
1 2 3 4 5 1
IV B3
Tumpahan Internal Ukuran Kecil-sedang 5 1

Tumpahan internal ukuran besar 5 1

Paparan Radiasi 5 1

Paparan B3 Infeksius 5 1

Paparan B3 Farmasi 5 1

Paparan B3 Bahan Kimia 5 1

Ketidak tersediaan Spill Kit pada saat diperlukan 4 1

Kegagalan Body wash 3 1

Ketidak tersediaan APD 3 1

FREKUENSI
NO KATEGORI RISIKO DAMPAK (SEVERITY) (PROBABILITY
1 2 3 4 5 1
V UTILITAS
Kegagalan Listrik 5 1

Kegagalan Lift 4 1

Kegagalan genset 5 1

Kegagalan Distribusi Air 5 1

Kegagalan Air Minum 5 1

Kegagalan Mesin Laundry 5 1

Kegagalan AC 5 1

Kegagalan UPS 5 1

Kegagalan Lampu emergency 5 1

Kegagalan Sistem Teknologi Informasi 5 1

Kegagalan sarana Komunikasi (AirPhone) 5 1

FREKUENSI
NO KATEGORI RISIKO DAMPAK (SEVERITY) (PROBABILITY
1 2 3 4 5 1
VI ALAT MEDIS
Keterlambatan kalibrasi alat 4 1

Kegagalan Gas Medis Oksigen 5 1

R MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATAN
FREKUENSI
(PROBABILITY) SKOR BANDS Ranking
Tindakan
2 3 4 5 RISIKO 1 2 3 4 Risiko

Hub Bag Bagunan

IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
IGD
Hub Bag Bagunan
Hub Satpam
Hub Bag Bagunan
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub SDM
Hub Pendaftaran
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub satpam

Hub Satpam
Hub IPSRS
Hub K3
Hub IPSRS

FREKUENSI
(PROBABILITY) SKOR BANDS Ranking
Tindakan
2 3 4 5 RISIKO 1 2 3 4 Risiko

Hub Satpam
 Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam

FREKUENSI
(PROBABILITY) SKOR BANDS Ranking
Tindakan
2 3 4 5 RISIKO 1 2 3 4 Risiko

Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam

FREKUENSI
(PROBABILITY) SKOR BANDS Ranking
Tindakan
2 3 4 5 RISIKO 1 2 3 4 Risiko
 Hub CS
Hub CS
IGD
IGD
IGD
IGD
Hub CS
Hub gudang logistik
Hub Gudang Farmasi

FREKUENSI
(PROBABILITY) SKOR BANDS Ranking
Tindakan
2 3 4 5 RISIKO 1 2 3 4 Risiko

Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam
Hub Satpam

FREKUENSI
(PROBABILITY) SKOR BANDS Ranking
Tindakan
2 3 4 5 RISIKO 1 2 3 4 Risiko

Hub Atem
Hub IPSRS
Penanggung
Jawab

Ka. Sub. Ins

Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins

Ka. Sub. Ins

Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins

Penanggung
Jawab

Kode Biru
 K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3
K3

Penanggung
Jawab

K3
K3
K3
K3
K3
Ka. Sub. Ins

Penanggung
Jawab
 Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Pj
Pj
Pj

Penanggung
Jawab

Ka. Sub. Ins

Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins
Ka. Sub. Ins

Penanggung
Jawab

Ka. Sub. Ins

Ka. Sub. Ins
 RISK REGISTER MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATAN
RUANGAN :

DAMPAK (SEVERITY) FREKUENSI (PROBABILITY) SKOR BANDS Ranking Penanggung

NO KATEGORI RISIKO KECELAKAAN KERJA Tindakan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 RISIKO L M H E Risiko Jawab
I KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1 Berdiri didekat jendela yang terbuka 3 1 Teguran atau per Ka.Sub. Ins
2 Jari tangan terkena serpihan benda tajam kepala ampul 3 1 Ke IGD Ka.Sub. Ins
3 Jari tangan tersayat kaca ampul 3 1 Ke IGD Ka.Sub. Ins
4 Jari tangan tersayat pisau cutter 3 1 Ke IGD Ka.Sub. Ins
5 Jari tangan tersayat pisau pisau 3 1

6 Jari tangan tersayat pisau gunting 3 1

7 Jari tangan tertimpa material besi baja 3 1 Ke IGD Ka.Sub. Ins

8 Jatuh dari kursi 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
9 Jatuh di kamar mandi 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
10 Jatuh di lantai akibat lantai licin habis di pel 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
11 Jatuh di tangga 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
12 Jatuh di tangga ram ICU Sakura 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
13 Jatuh di tangga ram IKJ dan tertimpa pagar tangga IKJ 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
14 Jatuh ditangga darurat 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
15 Jatuh terpeleset akibat turun dari tempat tidur lantai licin 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
16 Jatuh terpeleset dilantai yang landai 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
17 Jatuh terpeleset keset kamar mandi 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
18 Jatuh terperosok diantara anak tangga 3 1 P3K Ka.Sub. Ins
 RISK REGISTER PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUANGAN :

SKOR Ranking Penanggung

NO KATEGORI RISIKO DAMPAK (SEVERITY) FREKUENSI (PROBABILITY) BANDS Tindakan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 RISIKO L M H E Risiko Jawab
I PELAYANAN (Patient care - Related Risk)

Lapor manajemen
4 4 untuk menambah jam
Pelayanan terapi tidak dapat dilakukan karena menunggu pasien dr
1 harus konsul terlebih dahulu (antri dokter lama) Ka. Sub. Ins
2 4 2 Edukasi Ka. Sub. Ins
Pelayanan terapi tidak dapat dilakukan karena lupa membawa
berkas (jaminan bpjs) 1 Ka. Sub. Ins
3 Pelayanan terapi terhambat/ antrian panjang karena alat 4 1 Gunakan yang sama Ka. Sub. Ins
error/rusak/dalam perbaikan
Ka. Sub. Ins
4 Pelayanan terhambat karena jaringan/ server error / komputer Hub EDP Ka. Sub. Ins
4 3
bermasalah Ka. Sub. Ins
5 Pelayanan terhambat karena sistem online bpjs error 4 3 Hub EDP Ka. Sub. Ins
6 Pelayanan terapi terhambat karena alkes atau obat kosong 4 1 Hub Gudang Farmasi Ka. Sub. Ins
7 Dokter tidak datang pada jadwal yg sudah ditentukan 4 1 Hub Pendaftaran/Infor Ka. Sub. Ins
8 Konfirmasi tindakan per telpon menyita waktu petugas 4 1 Minta ponsel wa Ka. Sub. Ins
9 Risiko pasien/keluarga pasien jatuh 4 1 Pasang stiker Ka. Sub. Ins
10 Komputer rusak/error 4 1 Hub EDP Ka. Sub. Ins
11 Risiko terjadi luka bakar pada pasien 4 1 IGD Ka. Sub. Ins
12 Risiko terjadi kesetrum pada pasien 4 1 IGD Ka. Sub. Ins
13 Risiko terjadi terbentur pada pasien 4 1 IGD Ka. Sub. Ins
14 Risiko terjadi cidera karena salah tindakan 4 1 IGD Ka. Sub. Ins
Kursi di ruang tunggu tidak mencukupi untuk pasien sehingga 4 1
15 pasien berdiri Hub Satpam/CS Ka. Sub. Ins
Pasien tidak taat dari program yang direncanakan karena kurang 4 1
16 informasi dari petugas Edukasi/Ganti tgl Ka. Sub. Ins
17 Salah identifikasi pasien 4 1 Lapor atasan Ka. Sub. Ins
18 Radiasi alat diatermi terhadap alat komunikasi(hp) 4 1 Edukasi Ka. Sub. Ins
19 Pasien kejepit pintu 3 1 IGD Ka. Sub. Ins
II KEUANGAN ( Financial-Risk)
Hub Keuangan,
4 1 sosialiasi
1 Klaim pasien tidak di tanggung karena tidak termasuk benefitnya Ka. Sub. Ins
2 Biaya tidak tertagihkan karena data tidak/ kurang terinput 4 Hub Keuangan, sosialias Ka. Sub. Ins
Biaya tidak tertagihkan karena kelengkapan berkas kurang dibuat
4
3 Hub PP, sosialisasi Ka. Sub. Ins
III KOMPLAIN
1 Antrian pemeriksaan dokter KTK yang lama 4 Hub manajemen, namba Ka. Sub. Ins
2 Fasilitas perlu perbaikan 3 Hub Ka Sub Ins Ka. Sub. Ins
3 Dokter datang tidak tepat waktu, 3 Dicatat, evaluasi Ka. Sub. Ins
4 Informasi biaya tidak jelas, prosedur pembayaran ribet 4 Koordinasi Ka. Sub. Ins
5 Petugas kurang ramah 5 Teguran, couching Ka. Sub. Ins
6 Ruang tunggu khusus ABK 4 Koordinasi Ka. Sub. Ins
Antrian panjang di bagian lain (pendaftaran& farmasi) sehingga
3
7 tiba di RM pun menjadi lama Hub bagian lain Ka. Sub. Ins
IV OTHER RISK
1 Tuntutan hukum 5 Hub Bag Hukum RS Ka. Sub. Ins
2 Reaksi efek samping obat nebu 3 IGD Ka. Sub. Ins
3 Cedera akibat salah terapi 5 1 Ka. Sub. Ins
ASET (Property - Related Risk)
1 4 Padamkan, Hub satpam Ka. Sub. Ins
Kebakaran karena korsleting listrik, dan penyimpanan bahan
mudah terbakar Ka. Sub. Ins
2 Alat rusak dan dalam masa perbaikan 3 Hub Atem Ka. Sub. Ins
3 Alat terapi error secara mendadak 3 Hub Atem Ka. Sub. Ins
4 Persediaan barang (alkes/obat) kosong 3 Hub Gudang Farmasi Pj Pelayanan
5 Alkes/ obat kadaluarsa 4 Hub Gudang Farmasi Pj Pelayanan
6 Kerusakan barang dan terkontaminasi karena tikus dan kecoa 3 Hub CS Pj Pelayanan
7 Persediaan barang (alkes/obat) kurang di ruangan 3 Hub Gudang Farmasi Pj Pelayanan
8 Obat rusak
Ruangan karenadan
lembab suhu ruangan
tumbuh tidak
jamur sesuaisirkulasi udara
karena 3 Hub Gudang Farmasi Pj Pelayanan
9 kurang baik 3 Hub bagian bagunan Pj Pelayanan
10 AC Tidak memenuhi standar suhu yang ditetapkan 3 Hub IPSRS Pj Pelayanan
11 Lift rusak 3 Hub IPSRS Pj Pelayanan
12 Keramik lantai terlepas 3 Hub bagian bagunan Pj Pelayanan
13 Kebocoran AC 3 Hub IPSRS Pj Pelayanan
14 Plafon rusak 3 Hub bagian bagunan Pj Pelayanan
15 Bau tak sedap dari ruangan lain (toilet/sampah) 3 Hub CS Pj Pelayanan