KRITERIA PENILAIAN RESIKO

A.     LIKEHOOD

1. Kemungkinan Terjadi :

1 = Hanya mungkin terjadi pada kondisi ekstrim (huru-hara, gempa).

2 = Hanya mungkin terjadi pada kondisi darurat (kebakaran, kecelakaan, dll)
5 = Mungkin terjadi pada kondisi abnormal , tidak rutin ( misalnya hilangnya
tenaga listrik, kerusakan akibat tidak berfungsi sesuai kondisi).
10 = Terjadi pada kondisi normal, rutin.

2. Pengendalian

1 = Ada pengendalian dan cukup

5 = Ada pengendalian dan tidak cukup
10 = Tidak ada pengendalian

B.     SEVERITY

1.      Sejarah Kecelakaan

1 = Belum pernah terjadi, belum terjadi keluhan kecelakaan.

5 = Pernah terjadi keluhan kecelakaan (nyaris celaka)
10 = Pernah terjadi kecelakaan.

2.      Proses Produksi /Aktifitas

1 = Produksi/Aktifitas tidak terhenti

10 = Produksi/Aktifitas terhenti

3. Jumlah Pekerja Yang Terpapar

1 = 1 orang yang terpapar.

10 = lebih dari 1 orang yang terpapar.

4. Peraturan

1 = Tidak ada peraturan yang mengaturnya

10 = Ada peraturan yang mengaturnya.

5. Nilai Kerugian

1 = X < Rp. 500.000,00

3 = Rp.500.000,00 <= X < Rp.5.000.000,00
5 = Rp.5.000.000,00 <= X < Rp. 10.000.000,00
10 = X > = Rp. 10.000.000,00
6. Dampak Terhadap Manusia

1 = Tidak menimbulkan cidera

3 = Memerlukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (terpotong kecil, memar, iritasi,
mata, pusing, ketidaknyamanan).
5 = Memerlukan perawatan medis lebih lanjut (luka bakar, luka yang terkoyak, patah tu-
lang, keseleo serius, tuli, dermatitis, asma).
10 = Cacat, kematian, amputasi, keracunan, kanker, penyakit yang membahayakan.
 SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN & K3 No. Doc. : FM-PR-004-01
No. Revisi : 00
IDENTIFIKASI BAHAYA POTENSIAL DAN PENILAIAN RESIKO K3 (TATA USAHA & ADMIN) Tanggal : 20 - 08 - 2014
CV. FKM
Halaman : 1 dari 1

PELUANG TERJADI TINGKAT BAHAYA

No. Aktivitas Bahaya Potensial TINGKAT RESIKO
1 2 Tot Likely 1 2 3 4 5 6 Tot Harmful
GUDANG
1 Terpeleset/ terjatuh 10 5 15 Unlikely 10 1 1 1 5 5 23 Harmful Moderate
menaikkan barang ke kendaraan pengangkut
Terjepit 10 5 15 Unlikely 10 1 1 1 5 5 23 Harmful Moderate
Kejatuhan 10 5 15 Unlikely 5 1 1 1 5 5 18 Harmful Moderate
Stres / capek 5 10 15 Unlikely 1 1 1 1 3 3 10 Slightly Harmful Tolerable

2 pengantaran barang ketitik akhir Pengemudi tidak kompeten 10 5 15 Unlikely 1 1 10 10 10 10 42 Harmful Moderate
pengemudi mengantuk 10 5 15 Unlikely 1 1 10 10 3 5 30 Harmful Moderate
Menabrak 10 1 11 Very Unlikely 10 10 1 1 5 10 37 Harmful Tolerable
3 menurunkan barang ke lokasi akhir Terpeleset/ terjatuh 10 5 15 Unlikely 10 1 1 1 5 5 23 Harmful Moderate
Terjepit 10 5 15 Unlikely 10 1 1 1 5 5 23 Harmful Moderate
Kejatuhan 10 5 15 Unlikely 5 1 1 1 5 5 18 Harmful Moderate
Stres / capek 5 10 15 Unlikely 1 1 1 1 3 3 10 Slightly Harmful Tolerable

PENYUSUN PEMERIKSA DISAHKAN OLEH

Jabatan staff penanggungjawab K3 direktur

Tanda Tangan

Nama
Tanggal 20 Agustus 2014 20 Agustus 2014 20 Agustus 2014
 No. Doc. : FM-PR-004-01
IDENTIFIKASI BAHAYA POTENSIAL DAN PENILAIAN RESIKO K3 No. Revisi : 00
Tanggal
CV. FKM BIDANG ………….. Halaman : 1 dari 1

PELUANG TERJADI TINGKAT BAHAYA

No. Aktivitas / Fasilitas Potensi Bahaya Risiko TINGKAT RESIKO
1 2 Tot Likely 1 2 3 4 5 6 Tot Harmful
1 Pengankutan dan pengantaran Kejatuhan barang Luka Ringan 10 5 15 Unlikely 5 1 1 1 5 5 18 Harmful Tolerable
Barang Pengadaan Pengemudi tidk Kompeten Luka Ringan 10 5 15 Unlikely 5 1 1 10 3 10 30 Harmful Tolerable

PENYUSUN PEMERIKSA DISAHKAN OLEH

Jabatan DM LK3 direktur

Tanda Tangan

Nama
Tanggal