Doc.

Number FMR-HSE-03
HIYARI HATTO Rev. Number 00
Date Issued 20 FEB 2024

Nama / Name Lokasi temuan / Finding Location

Perusahaan / Company Waktu / Time
Departemen / Department

Foto / Sketch Temuan / Finding

Kategori / Category
Hampir Celaka Perilaku tidak aman Kondisi tidak aman
Nearmiss Unsafe Act Unsafe condition
Bahaya yang dapat ditimbulkan / Hazard may arised

Resiko yang dapat terjadi / Risk may occur

Penilaian Level Resiko / Risk Level Assessment

Rate Kriteria / Criteria Keterangan / Remarks Rate Kriteria / Criteria Keterangan / Remarks
Hampir Pasti Akan Terjadi Tidak Bermakna Tidak Ada Kecelakaan
A Terjadi di semua keadaan 1
Almost Certain Insignificant Tidak ada Kerugian Financial
Cenderung Untuk Terjadi Sangat Mungkin terjadi di Rendah First Aid Case (P3K)
B 2
Likely semua keadaan Minor Kerugian Finansial Kecil
Mungkin Dapat Terjadi Sedang Perawatan Medis
C Dapat Terjadi Sewaktu-waktu 3
Moderate Moderate Kerugian finansial sedang
Kecil Kemungkinan Terjadi Mungkin terjadi sewaktu- Tinggi Menyebabkan cacat
D 4
Unlikely waktu Major Kerugian finansial besar
Menyebabkan kematian
Jarang Sekali Hanya terjadi pada keadaan Bencana
E 5 Kerugian Finansial sangat
Rare tertentu Catastrophic
besar
Tabel Kemungkinan / Likelihood Table Tabel Keparahan / Severity Table
Note : Pilih salah satu pada tabel kemungkinan dan pada tabel keparahan / Select one from the likelihood table and from the severity table
Severity Risk Level Deskripsi / Description
1 2 3 4 5
Likelihood Extreme Risk / Risiko ekstrim, memerlukan penanganan segera atau
Almost E penghentian kegiatan atau keterlibatan manajemen puncak perbaikan
A H H E E E sesegera mungkin
Certain
Likely High Risk/ Resiko tinggi, memerlukan perhatian pihak manajemen,
B M H H E E H
penjadwalan tindakan perbaikan secepatnya.
Moderate
C L M H E E
Moderate Risk / Resiko menengah, penanganan oleh manajemen area
Unlikely M
D L L M H E terkait, penjadwalan sesuai prosedur.

Rare
E L L M H H L Low Risk / Resiko rendah, kendalikan dengan prosedur rutin.
Matrix Penilaian Resiko / Risk Assessment
Matrix Level Resiko / Risk Level
Note : Tentukan level resiko berdasarkan matrix diatas dengan mencocokkan Tingkat kemungkinan dan Tingkat keparahan / Determine the level of risk based on
the matrix above by matching the level of likelihood and severity
Foto / Sketch Level Resiko / Risk Level Note :
Lakukan pengendalian
bahaya berdasarkan
hierarki control bahaya /
Pengendalian Bahaya control the hazard
based from hierarchy of
control

Eliminasi Menghilangkan Bahaya secara fisik /

Elimination Eliminate the hazard physically.
Subtitusi Mengganti Sumber Bahaya / Subtitute
Subtitution the hazard source
Rekayasa Menghilangkan bahaya melalui
teknik rekayasa Teknik / Eliminate the hazard
Eng. with eng. Control.
Control
Administratif Kontrol bahaya secara administrasi /
Administration Control the hazard with administration
control.
APD / PPE Menggunakan APD yang sesuai /
Wearing Correct PPE
Prepared by Acknowledge By HSE