TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................

Orang Tua/Wali*) dari :

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI.

2. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

3. Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan

menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap
anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam
bentuk apapun, kapanpun dan dimanapun.

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas
kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari sebagian
atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui: . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . . . .

Lurah/Kepala Desa, Orang Tua/Wali,

Materai
10.000

....................... .......................

*) Coret yang tidak perlu