M KLINIK MEDI MEDIKA

Jl. Raya pasar kresek Rt.04/02 Kel.Kresek Kec.Kresek

Kab.Tangerang - Banten

SURAT KESANGGUPAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : dr. Edi Muhaedi. MM

TTL : Tangerang , 04 November 1961
Alamat : JL Nusa indah 1 Blok A7 no 01 rt/rw 006/010 ds.sangiang jaya kec. Per iuk kota Tangerang
Pendidikan : S1 kedokteran
Tahun lulus : 1990

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada fasilitas kesehatan :

Fasilitas : Klinik Medi Medika

Alamat : Jln Raya pasar kresek kp al pallah rt/rw 004/002 ds. Kresek kec. Kresek kab.Tangerang

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 15 Maret 2022

Hormat kami,
Yang membuat pernyataan

( dr Edi Muhaedi,MM )