Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSEKSMAS PAMUKAN II
JL. Bangau Putih No.1 Desa Mulyoharjo

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : / /SKS.12/PKM/ /2022

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan saya hari ini menyatakan dalam keadaan :

SEHAT

Untuk keperluan :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
TB :
GD :

Mulyoharjo,
Pemeriksa

--------------------

Anda mungkin juga menyukai