Nama PC IAI : SIDOARJO --> SURABAYA

REKAPITULASI PERMOHONAN RESERTIFIKASI PD IAI JAWA TIMUR METODE 150 SKP

No Asal PC IAI Nama dan Gelar
Tempat dan tanggal lahir

1 Surabaya apt. Ami Sista, S.Farm. Surabaya, 01 Januari 1990

apt. Ami Sista, S.Si.

Dra. Apt. Ami Sista

PETUNJUK PENGISIAN
KOLOM DATA KETERANGAN
1 Asal PC IAI Kota atau Kabupaten
2 Nama dan Gelar Huruf Awal Kapital
3 Tempat dan tanggal lahir Kota, Tanggal Bulan Tahun (huruf bukan angka, tanpa tanda - atau /
4 Alamat Lengkap Alamat sesuai KTP
5 Nomor KTA Angka
6 Asal Perguruan Tinggi Universitas XXXX
7 Tanggal Lulus Tanggal Bulan Tahun (huruf bukan angka, tanpa tanda - atau / )
8 Nomor Ijazah Angka
9 Nomor Hp Angka
10 Nama tempat praktik/kerja Huruf Awal Kapital
11 Alamat tempat praktik/kerjHuruf Awal Kapital
12 Nomor Sertifikat KompetenAngka dan Huruf
13 Berlaku sampai dengan Tanggal Bulan Tahun (huruf bukan angka, tanpa tanda - atau / )
14 Nomor STRA Angka dan Huruf
15 Berlaku sampai dengan Tanggal Bulan Tahun (huruf bukan angka, tanpa tanda - atau / )
16 Jumlah Perolehan SKP Angka
17 SKP Total Angka
18 Ket. Lama praktek

NB: Mohon menggunakan huruf awal kapital (bukan huruf kapital semua)
I JAWA TIMUR METODE 150 SKP

Asal Perguruan
Alamat Lengkap Nomor KTA
Tinggi

Apartement Gunawangsa Merr lt. 2 no. 203 22061992035913 Universitas Airlangga

KETERANGAN
en
al
an Tahun (huruf bukan angka, tanpa tanda - atau / )
P

X
hun (huruf bukan angka, tanpa tanda - atau / )

al
al

hun (huruf bukan angka, tanpa tanda - atau / )

hun (huruf bukan angka, tanpa tanda - atau / )

ital (bukan huruf kapital semua)

 Nama tempat
Tanggal Lulus Nomor Ijazah Nomor Hp
praktik/kerja

23 Oktober 2015 4382/001004/05/AP/2015 085645985077 Apotek XXXXX

 Berlaku
Alamat tempat Nomor Sertifikat
sampai
praktik/kerja Kompetensi
dengan

Jl. Kedung Baruk No. 100

16.0918/PP.IAI/IX/2015 22 Juni 2020
Surabaya
 Berlaku Jumlah Perolehan SKP
Nomor STRA sampai
dengan Praktek Pembelajaran
Pengabdian

19920622/STRA-UNAIR/2015/241545 22 Juni 2020 75 SKP 65 SKP 10 SKP

SKP
Ket.
Total

150
5 tahun praktek
SKP