PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
SURAT
PUSKESMAS MAMAJANG
Jl. Baji Minasa No 10 Makassar
Tlp. (0411) 854 295 Makassar, Email Pkm.mamajang @yahoo.com
KETERANGAN VAKSINASI COVID-19
CERTIFICATE OF COVID-19 VACCINATION
Nomor :

Dengan ini menerangkan bahwa;

This is tocertify that
Nama :
Name
ID Passport / NIK :
Passport ID
Tanggal Lahir :
Date of birtth
Jenis Kelamin :
Sex
Kebangsaan :
Nationality
Alamat :
Address

Pada tanggal 02 November 2022

On date 02 November , 2022
Telah dilakukan vaksinasi COVID-19 di Puskesmas Mamajang untuk dosis 3 vaksin Pfizer (kode
batch FM2968 )
Has been vaccinated at Puskesmas Mamajang for the third dose of the Pfizer COVID-19 (Batch ID
FM2968 )

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

In accordance with health regulation of Republic Indonesia
Makassar-Indonesia, 02 November 2022
Koordinator Imunisasi
Immunization Coordinator

………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAMAJANG SURAT
Jl. Baji Minasa No 10 Makassar
Tlp. (0411) 854 295 Makassar, Email Pkm.mamajang @yahoo.com
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAMAJANG
Jl. Baji Minasa No 10 Makassar
Tlp. (0411) 854 295 Makassar, Email Pkm.mamajang @yahoo.com
KETERANGAN VAKSINASI COVID-19
CERTIFICATE OF COVID-19 VACCINATION
Nomor : 445/ /PKM.MMJ/I/2022

Dengan ini menerangkan bahwa;

This is tocertify that

Nama : SUN MOI LAY

Name

ID Passport : X1017539
Passport ID

Tempat/Tanggal Lahir : Indonesia , 11-04-1957

Place of birtth

Jenis Kelamin : Perempuan / Female

Sex

Kebangsaan : INDONESIA
Nationality

Alamat : JL. H.A.Mappanyukki No.2 , Kunjung Mae , Mariso , Kota

Address Makassar

Pada tanggal 22 Januari 2022

On date january 22, 2022

Telah dilakukan vaksinasi COVID-19 di Puskesmas Mamajang untuk dosis 3 Pfizer kode batch FL
4789 )
Has been vaccinated at Puskesmas Mamajang for the third dose of the pfizer COVID-19 (Batch ID
FL 4789 )

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

In accordance with health regulation of Republic Indonesia
Makassar-Indonesia, 22 Januari 2022

Koordinator Imunisasi
Immunization Coordinator
 Nismaladewi Saleh , S.ST
NIP. 19841126 200604 2 010

SURAT KETERANGAN VAKSINASI COVID-19

CERTIFICATE OF COVID-19 VACCINATION
Nomor : 445/ /PKM.MMJ/I/2022

Dengan ini menerangkan bahwa;

This is tocertify that

Nama : JOYCE BABY JERIANY TANSIL

Name

ID Passport : X1017539
Passport ID

Tempat/Tanggal Lahir : Indonesia , 08-01-2005

Place of birtth

Jenis Kelamin : Perempuan / Female

Sex

Kebangsaan : INDONESIA
Nationality

Alamat : JL. Poros Mks MRS KM 20 Ruko No 1 Maros

Address

Pada tanggal 22 Januari 2022

On date january 22, 2022

Telah dilakukan vaksinasi COVID-19 di Puskesmas Mamajang untuk dosis 3 Pfizer kode batch FL
4789 )
Has been vaccinated at Puskesmas Mamajang for the third dose of the pfizer COVID-19 (Batch ID
FL 4789 )

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

In accordance with health regulation of Republic Indonesia
Makassar-Indonesia, 22 Januari 2022

Koordinator Imunisasi
Immunization Coordinator

Nismaladewi Saleh , S.ST

NIP. 19841126 200604 2 010
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAMAJANG
Jl. Baji Minasa No 10 Makassar
Tlp. (0411) 854 295 Makassar, Email Pkm.mamajang @yahoo.com