UNIT RAWAT INAP RM : 30

Formulir double check obat high alert: 4 mata,4 telinga,2 mulut

Lakukan secara real time selalu di centang setiap melakukan tindakan
Tanggal/Jam : …..
no Pengecekan 7B Keterangan Ceklist Ceklist
pemberi verivikasi
1 Benar pasien
2 Benar obat
3 Benar dosis
4 Benar rute
5 Benar jumlah
6 Benar waktu
7 Benar indikasi
Perawat yang memberikan Perawat yang memferifikasi

(………………………..) (……………………………)

Tanggal/Jam : …..
no Pengecekan 7B Keterangan Ceklist Ceklist
pemberi verivikasi
1 Benar pasien
2 Benar obat
3 Benar dosis
4 Benar rute
5 Benar jumlah
6 Benar waktu
7 Benar indikasi
Perawat yang memberikan Perawat yang memferifikasi

(………………………..) (……………………………)

Tanggal/Jam : …..
no Pengecekan 7B Keterangan Ceklist Ceklist
pemberi verivikasi
1 Benar pasien
2 Benar obat
3 Benar dosis
4 Benar rute
5 Benar jumlah
6 Benar waktu
7 Benar indikasi
Perawat yang memberikan Perawat yang memferifikasi

(………………………..) (……………………………)

Tanggal/Jam : …..
no Pengecekan 7B Keterangan Ceklist Ceklist
pemberi verivikasi
1 Benar pasien
2 Benar obat
3 Benar dosis
4 Benar rute
5 Benar jumlah
 6 Benar waktu
7 Benar indikasi
Perawat yang memberikan Perawat yang memferifikasi

(………………………..) (……………………………)