Tanggal/Jam : …..
Nama Obat :
no Pengecekan 5B Keterangan Ceklist Ceklist
pemberi verivikasi
1 Benar pasien
2 Benar obat
3 Benar dosis
4 Benar rute
5 Benar waktu
Petugas yang memberikan Petugas yang memverifikasi
(………………………..) (……………………………)
Tanggal/Jam : …..
Nama Obat :
no Pengecekan 5B Keterangan Ceklist Ceklist
pemberi verivikasi
1 Benar pasien
2 Benar obat
3 Benar dosis
4 Benar rute
5 Benar waktu
Petugas yang memberikan Petugas yang memverifikasi
(………………………..) (……………………………)
Tanggal/Jam : …..
Nama Obat :
no Pengecekan 5B Keterangan Ceklist Ceklist
pemberi verivikasi
1 Benar pasien
2 Benar obat
3 Benar dosis
4 Benar rute
5 Benar waktu
Petugas yang memberikan Petugas yang memverifikasi
(………………………..) (……………………………)
Tanggal/Jam : …..
Nama Obat :
no Pengecekan 5B Keterangan Ceklist Ceklist
pemberi verivikasi
1 Benar pasien
2 Benar obat
3 Benar dosis
4 Benar rute
5 Benar waktu
Petugas yang memberikan Petugas yang memverifikasi
(………………………..) (……………………………)