FORM CHEKLIST KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS

Nomor Rekam Medis :

Nama Pasien :
Nama Pemeriksa :
Jabatan pemeriksa :
Tanggal pemeriksaaan :

no Komponen analisa Benar Salah Tidak Alasan tidak benar/ salah

ada
1 Identitas pasien
a. Nama lengkap
b. Nomor rekam medis
c. Tempat dan tanggal
lahir
d. NIK
e. Nama kepala kelurga
f. Alamat
2 Tanggal dan waktu
3 Hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
4 Penyakit
5 Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik
6 Diagnosis
7 Rencana penatalaksanaan
8 Pengobatan atau tindakan
9 Pelayanan lain yang telah di
berikan kepada pasien
10 Persetujuan dan penolakan
tindakan jika diperlukan
11 Odontogram klinik (pasien
gigi)
12 Nama dan tandatangan dokter,
dokter gigi dan atau tenaga
kesehatan yang memberikan
pelayana kesehatan

........................,.......2023
pemeriksa