REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM PALARAN

KECAMATAN PALARAN

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM BUKUAN
KECAMATAN PALARAN

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM BANTUAS
KECAMATAN PALARAN

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM SIDOMULYO
KECAMATAN SAMARINDA ILIR

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
DOMULYO LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM SAMARINDA KOTA
KECAMATAN SAMARINDA KOTA

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
AMARINDA KOTA LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM MAKROMAN
KECAMATAN SAMBUTAN

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
AKROMAN LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM SEI KAPIH
KECAMATAN SAMBUTAN

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM SAMBUTAN
KECAMATAN SAMBUTAN

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
AMBUTAN LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM MANGKUPALAS
KECAMATAN SAMARINDA SEBERANG

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
ANGKUPALAS LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM KAMPUNG BAQA
KECAMATAN SAMARINDA SEBERANG

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
AMPUNG BAQA LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM TRAUMA CENTER
KECAMATAN LOA JANAN ILIR

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
AUMA CENTER LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM HARAPAN BARU
KECAMATAN LOA JANAN ILIR

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
ARAPAN BARU LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM LOA BAKUNG
KECAMATAN SUNGAI KUNJANG

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
OA BAKUNG LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM LOK BAHU
KECAMATAN SUNGAI KUNJANG

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

2 2
2 1 1 KLINIK KINAYA

2 1 2 DARUL HAYYI

2 1 3

2 1 4

0 0
1 0
0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

1 dr.Andriyan kardhani

2 dr. Ika Faoziawati

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik JL. M.SAID NO.17 KEL. LOK BAHU 08115814970

Klinik JL. RAPAK INDAH NO.2 KEL. LOK BAHU 085736476770

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM JL.PUSAKA RT.15 KEL. LOK BAHU 085250461415

DPM JL. M.SAID RT.029 KEL LOK BAHU 081254008040

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Y SUDAH BERJEJARING Y Opsi 1

T SUDAH BERJEJARING Y Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

T SUDAH BERJEJARING Y Opsi 1

T BELUM BERJEJARING T Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien Y SITB 08.30-21.00

< 25 pasien T SITB 08.00-22.00

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 20 pasien T SITB 19.00-21.00

< 25 pasien T SITB 17.00-21.00

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM KARANG ASAM
KECAMATAN SUNGAI KUNJANG

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
ARANG ASAM LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM WONOREJO
KECAMATAN SUNGAI KUNJANG

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
ONOREJO LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM PASUNDAN
KECAMATAN SAMARINDA ULU

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
ASUNDAN LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM JUANDA
KECAMATAN SAMARINDA ULU

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM SEGIRI
KECAMATAN SAMARINDA ULU

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM SEGIRI
KECAMATAN SAMARINDA ULU

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM LEMPAKE
KECAMATAN SAMARINDA UTARA

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM SEI SIRING
KECAMATAN SAMARINDA UTARA

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM BENGKURING
KECAMATAN SAMARINDA UTARA

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
NGKURING LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM SEMPAJA
KECAMATAN SAMARINDA UTARA

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM TEMINDUNG
KECAMATAN SUNGAI PINANG

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
MINDUNG LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien
REKAP JEJARING PPM FASKES SWASTA (DPM DAN KLINIK) DI WILAYAH PKM REMAJA
KECAMATAN SUNGAI PINANG

No Jumlah Faskes

1 Jumlah FKTP Swasta Total

2 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring
3 Jumlah FKTP Swasta Berjejaring & Memiliki MoU
4 Jumlah FKTP Berdasarkan Pilihan Opsi PPM dalam MoU
PPM Option 1
PPM Option 2
PPM Option 3
PPM Option 4
5 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke WiFi TB Tahun 2022
6 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi terduga TB ke SITB Tahun 2022
7 Jumlah Faskes yang sudah notifikasi pasien TB ke SITB Tahun 2022
 LAMPIRAN
DAFTAR KLINIK SWASTA

# Klinik # DPM
No Nama Faskes

2 3
2 1 1 KLINIK KINAYA

2 1 2 KLINIK KINAYA

2 1 3

2 1 4

0 0
1 0
0 0

LAMPIRAN
DOKTER PRAKTIK MANDIRI

No Nama Faskes

5
6
Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

JL. M. SAID NO.17 RT.10 KELURAHAN LOK BAHU

Klinik 8115814970
SAMARINDA
Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Klinik

Tipe Faskes Alamat Nomor Telepon

DPM

DPM

DPM

DPM

DPM
DPM
 Status Berjejaring PPM
Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

- Y SUDAH BERJEJARING Y Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1

Opsi 4

Status Berjejaring PPM

Opsi DPPM
Alamat Email BPJS (Y/T) (Sudah Berjejaring/ Belum MoU (Y/T)
(1/2/3/4)
Berjejaring)

Opsi 1

Opsi 1

Opsi 4

Opsi 4

Opsi 1
Opsi 4
Jumlah Kunjungan Pasien
Dukungan
Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(SITB/WIFI TB)
(rata-rata per hari)

> 25 pasien Y SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien

< 25 pasien

Jumlah Kunjungan Pasien Dukungan

Rawat Jalan Notifikasi Kasus Jam Operasional
Notifikasi Kasus TB
TB (Y/T) Faskes
(rata-rata per hari) (SITB/WIFI TB)

> 25 pasien SITB

< 25 pasien WIFI TB

> 25 pasien

< 25 pasien

> 25 pasien
< 25 pasien