Nama Sekolah :
Alamat :
Alamat Web :
Telepon :
Surel (email)Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
No. HP :
Berilah tanda cek (V) pada kolom “sudah” atau “belum” sesuai dengan kondisi di sekolah
Ibu/Bapak! Pengisian centang “belum” dapat dilengkapi dengan catatan mengenai “masalah”
yang dihadapi (kolom paling kanan).
……………………. …………………….
NIP. NIP.