PIMPINAN WILAYAH MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA JAWA TIMUR

Jl. Masjid Al-Akbar Timur No 9 Surabaya Telp. (031) 8292677

Jl. Ketintang Baru IV No 29 Surabaya Telp / Fax. (031) 8287681
E-mail : muslimatnujatim@yahoo.co.id

INSTRUMEN PENILAIAN NU AWARD

KATEGORI BANOM

DATA PIMPINAN CABANG

Nama Cabang :
Alamat Kantor :
Nomor Telp Kantor :
Nama Pimpinan Cabang :
Nomor HP Pimpinan :
Alamat Email :
Facebook :
Instagram :
Twitter :
Jumlah PAC :
Jumlah Ranting :

NO INSTRUMEN DOKUMEN NILAI KETERANGAN

A KESEKRETARIATAN 1 2 3 4
1. SK. PC. Muslimat NU
1. SK. Mati/habis masa berlaku
2. SK hilang
3.SK ada
4. SK ada, terarsip dan terfolder
2 SK PAC 1. SK. Mati/habis masa berlaku
2. SK hilang
 3.SK ada
4. SK ada, terarsip dan terfolder
3 SK Ranting
1. SK. Mati/habis masa berlaku
2. SK hilang
3.SK ada
4. SK ada, terarsip dan terfolder

4 Dokumen Konfercab 1. Ada, tidak terarsip.

2. Ada, dokumen belum resmi
3. Ada, berbentuk buku
4 Ada, berbentuk buku, terarsip dan terdistribusi

5 Dokumen Renstra 1. Ada, tidak terarsip.

2. Ada, dokumen belum resmi
3. Ada, berbentuk buku
4 Ada, berbentuk buku, terarsip dan terdistribusi

6 Dokumen Rakercab 1. Ada, tidak terarsip.

2. Ada, dokumen belum resmi
3. Ada, berbentuk buku
4 Ada, berbentuk buku, terarsip dan terdistribusi

7 Dokumen PD/PRT 1. Ada, tidak terarsip.

2. Ada, dokumen belum resmi
3. Ada, berbentuk buku
4 Ada, berbentuk buku, terarsip dan terdistribusi

8 Dokumen PPAO 1. Ada, tidak terarsip.

2. Ada, dokumen belum resmi
3. Ada, berbentuk buku
4 Ada, berbentuk buku, terarsip dan terdistribusi

9 Buku Pedoman Pengkaderan 1. Ada, tidak terarsip.

2. Ada, dokumen belum resmi
3. Ada, berbentuk buku
 4 Ada, berbentuk buku, terarsip dan terdistribusi

10 Surat Menyurat 1. Ada, tidak terarsip.

2. Ada, tidak lengkap (No, perihal dll)
3. Ada, terarsip, Terfolder
4 Ada, berbentuk buku, terarsip dan terdistribusi

11 Kerja sama (MOU) 1. Tidak ada

2. Ada tidak terarsip
3. Ada, terarsip dengan baik
4. Ada, terarsip dan terfolder dengan baik
12 Data Pengurus 1. Tidak ada
2. Ada tidak terasip
3. Ada, terarsip dengan baik
4. Ada, terarsip dan terfolder dengan baik
13 Data Kader 1. Tidak ada
2. Ada tidak terasip
3. Ada, terarsip dengan baik
4. Ada, terarsip dan terfolder dengan baik
14 Data Anggota 1. Tidak ada
2. Ada tidak terasip
3. Ada, terarsip dengan baik
4. Ada, terarsip dan terfolder dengan baik
15 Bagan Pengurus 1. Tidak ada
2. Ada tidak terasip
3. Ada, terarsip dengan baik
4. Ada, terarsip dan terfolder dengan baik

B KINERJA HARIAN 1 2 3 4
1 Daftar Hadir Rapat 1. Ada tidak terarsip
2. Ada, tidak lengkap
3. Ada dan terarsip
4. Ada, Terarsip dan terfolder
2 Notulensi Rapat 1. Ada tidak terarsip
2. Ada, tidak lengkap
3. Ada dan terarsip

3 Laporan Kegiatan
C SOP
1 Prosedur persuratan
2 Prosedur keuangan
3 Prosedur penggunaan sarpras
4 Prosedur penugasan
5 Prosedur Penggunaan Data
6 Prosedur publikasi Media
7 Prosedur Rekrutmen
D KEUANGAN
4. Ada, Terarsip dan terfolder
1. Ada, tapi tidak terarsip
2. Ada, terarsip
3. Ada Terarsip, dan terfolder
4. Ada, Terarsip, terfolder dan terupload di Web/medsos PC
1 2 3 4
1. Tidak ada
2. Ada, belum dibukukan dan belum diresmikan
3. Ada, dibukukan dan belum disosialisasikan
4. Ada, dibukukan dan disosialisasikan
1. Tidak ada
2. Ada, belum dibukukan dan belum diresmikan
3. Ada, dibukukan dan belum disosialisasikan
4. Ada, dibukukan dan disosialisasikan
1. Tidak ada
2. Ada, belum dibukukan dan belm diresmikan
3. Ada, dibukukan dan belum disosialisasikan
4. Ada, dibukukan dan disosialisasikan
1. Tidak ada
2. Ada, belum dibukukan dan belm diresmikan
3. Ada, dibukukan dan belum disosialisasikan
4. Ada, dibukukan dan disosialisasikan
1. Tidak ada
2. Ada, belum dibukukan dan belum diresmikan
3. Ada, dibukukan dan belum disosialisasikan
4. Ada, dibukukan dan disosialisasikan
1. Tidak ada
2. Ada, belum dibukukan dan belum diresmikan
3. Ada, dibukukan dan belum disosialisasikan
4. Ada, dibukukan dan disosialisasikan
1. Tidak ada
2. Ada, belum dibukukan dan belum diresmikan
3. Ada, dibukukan dan belum disosialisasikan
4. Ada, dibukukan dan disosialisasikan
1 2 3 4
 1 Buku Kas 1. ada, tidak terarsip
2. ada, tidak lengkap
3. ada, terarsip
4. ada, terarsip dan terfolder
2 Buku Rekening 1. ada, tidak terarsip
2. ada, tidak lengkap
3. ada, terarsip
4. ada, terarsip dan terfolder
3 Laporan Bulanan 1. ada, tidak terarsip
2. ada, tidak lengkap
3. ada, terarsip
4. ada, terarsip dan terfolder
4 Laporan Tahunan 1. ada, tidak terarsip
2. ada, tidak lengkap
3. ada, terarsip
4. ada, terarsip dan terfolder
E PROGRAM BIDANG
1 Bidang Organisasi dan Pemberdayaan Anggota 1 ada program unggulan, tidak terarsip
2. ada, terarsip dan terfolder tidak sesuai amanat Konfercab
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
2 Bidang Pendidikan dan Pelatihan 1 ada program unggulan, tidak terarsip
2. ada, terarsip dan terfolder tidak sesuai amanat Konfercab
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
3 Bidang sosial, Budaya & Lingkungan Hidup 1 ada program unggulan, tidak terarsip
2. ada, terarsip dan terfolder tidak sesuai amanat Konfercab
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
4 Bidang Kesehatan dan Kependudukan 1 ada program unggulan, tidak terarsip
2. ada, terarsip dan terfolder tidak sesuai amanat Konfercab
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
5 Bidang Dakwah dan Pengembangan Masyarakat1 ada program unggulan, tidak terarsip
2. ada, terarsip dan terfolder tidak sesuai amanat Konfercab
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab

6 Bidang Ekonomi, Koeperasi dan Agrobisnis
7 BIdang Tenaga Kerja
8 Bidang Hukum, Advokasi, LITBANG
F Pelaksanaan program Yayasan
1 Yayasan Pendidikan Muslimat NU
2 Yayasan Kesehatan Muslimat NU
2 Yayasan HIDMAT
3 Koperasi An Nisa
4 LP2A
G Pelaksanaan program Perangkat
1 IHMNU
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
1 ada program unggulan, tidak terarsip
2. ada, terarsip dan terfolder tidak sesuai amanat Konfercab
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
1 ada program unggulan, tidak terarsip
2. ada, terarsip dan terfolder tidak sesuai amanat Konfercab
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
1 ada program unggulan, tidak terarsip
2. ada, terarsip dan terfolder tidak sesuai amanat Konfercab
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
1. ada, tidak terarsip
2. Ada, Terarsip
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
1. ada, tidak terarsip
2. Ada, Terarsip
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
1. ada, tidak terarsip
2. Ada, Terarsip
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
1. ada, tidak terarsip
2. Ada, Terarsip
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
1. ada, tidak terarsip
2. Ada, Terarsip
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
1. ada, tidak terarsip
 2. Ada, Terarsip
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
2 IPTKMNU 1. ada, tidak terarsip
2. Ada, Terarsip
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab
3 IGTKMNU 1. ada, tidak terarsip
2. Ada, Terarsip
3. ada, terarsip, sesuai dengan amanat konfercab
4. ada, terarsip dan terfolder dan sesuai dengan amanat konfercab

G ASET DAN INVENTARIS

1 Kantor PC 1. Tidak Punya
2. Ruangan menjadi satu dengan Banom lain di PCNU
3. Ruang tersendiri di kantor PC NU
4. Gedung di luar PCNU dan status sewa
5. Gedung milik sendiri
2 Tanah 1. Tidak Punya
2. Punya, punya belum dimanfaatkan
3. Punya, sudah dimanfaatkan, belum memiliki sertifikat
4. Punya dan bersertifikat
5. Punya, bersertifikat dan dimanfaatkan
3 PAUD 1. Tidak Punya
2. Punya, punya belum dimanfaatkan
3. Punya, belum memiliki sertifikat NU
4. Punya, belum dimanfaatkan, sudah sertifikat NU
5. Punya, sudah dimanfaatkan, sudah sertifikat NU
4 Panti Asuhan 1. Tidak Punya
2. Punya, punya belum dimanfaatkan
3. Punya, belum memiliki sertifikat NU
4. Punya, belum dimanfaatkan, sudah sertifikat NU
5. Punya, sudah dimanfaatkan, sudah sertifikat NU
5 Rumah Sakit 1. Tidak Punya
2. Punya, punya belum dimanfaatkan
3. Punya, belum memiliki sertifikat NU
 4. Punya, belum dimanfaatkan, sudah sertifikat NU
5. Punya, sudah dimanfaatkan, sudah sertifikat NU
6 Klinik Kesehatan 1. Tidak Punya
2. Punya, punya belum dimanfaatkan
3. Punya, belum memiliki sertifikat NU
4. Punya, belum dimanfaatkan, sudah sertifikat NU
5. Punya, sudah dimanfaatkan, sudah sertifikat NU
7 Pondok LANSIA 1. Tidak Punya
2. Punya, punya belum dimanfaatkan
3. Punya, belum memiliki sertifikat NU
4. Punya, belum dimanfaatkan, sudah sertifikat NU
5. Punya, sudah dimanfaatkan, sudah sertifikat NU
7 Mobil 1. Tidak punya
2. Punya, kondisi kurang layak pakai
3. Punya, kondisi layak pakai
4. Punya, kondisi layak pakai, BPKB, nama pribadi
5. Punya, kondisi layak pakai, BPKB, nama Muslimat NU
8 Sepeda Motor 1. Tidak punya
2. Punya, kondisi kurang layak pakai
3. Punya, kondisi layak pakai
4. Punya, kondisi layak pakai, BPKB, nama pribadi
5. Punya, kondisi layak pakai, BPKB, nama Muslimat NU

H UNIT USAHA
1 Koperasi 1. Tidak Punya
2. Punya, belum berbadan hukum
3. punya , sudah berbadan hukum
4. Punya, berbadan hukum dan sudah melakukan RAT
5. Punya, berbadan hukum, RAT, unit usaha jalan
2 UKM Binaan 1. Tidak Punya
2. milik pribadi anggota, Muslimat NU sebagai pembina
3. milik pribadi anggota,Muslimat NU sebagai pembina, jumlah lebih dari 5
4. Diinisiasi oleh Muslimat NU, dikelola organisasi, dibina Muslimat NU
5. Didirikan oleh Muslimat NU, dikelola organisasi, ada manfaat finansial yang dihasilkan organisasi
3 Toko/swalayan 1. Tidak Punya
2. menanamkan modal dalam usaha bersama rekanan lain
 3. Punya, dikelola oleh organisasi
4. Punya, berbadan hukum dan dikelola organisasi
5. Punya, dikelola oleh Muslimat NU, berbadan hukum, hasilnya dimanfaatkan oleh organisasi
I Pembinaan dan Pengasuhan
1 Anak Asuh non panti 1. ada, tidak terarsip datanya
2. Ada, Terarsip datanya
3. Ada program penunjang , kemitraan, tidak terarsip
4. Ada program penunjang , kemitraan, terarsip
2 Lansia non panti 1. ada, tidak terarsip datanya
2. Ada, Terarsip datanya
3. Ada program penunjang , kemitraan, tidak terarsip
4. Ada program penunjang , kemitraan, terarsip

PIMPINAN WILAYAH
MUSLIMAT NU JAWA TIMUR

Dra. Hj. Masruroh Wahid, M.Si Hj. Siti Mariyam Baharuddin, SH.MH
Ketua Sekretaris