PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Pemuda No. 35 Telp. (0292) 421034 Fax. (0292) 421034
PURWODADI 58111

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

GURU PEMBIMBING TERSERTIFIKASI JENJANG SMP
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nama Guru BK : SOLIKHIN, S.Ag

Nama Sekolah : SMP YASIHA GUBUG

I. SERTIFIKASI
1. Tahun Sertifikasi ……………………………………………………………………….........
2. Kualifikasi Pendidikan …………………. Jurusan …………………………………..............
3. Jumlah Siswa yang dibimbing................... siswa (...........jam)
4. TugasTambahan ……………………………………………………………………..............

II. ADMINISTRASI LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Skor Kreteria
No. Aspek Yang diamati
0 1 2 3 4
A PROGRAM
1. Program tahunan, semester, 0. Tidak menyusun program
bulanan, 1. menyusun program tahunan
2. menyusunan program tahunan dan semester
3. menyusun program tahunan, semester dan
bulanan
4. menyusun program tahunan, semester dan
bulanan diketahui KS
2. Agenda Kerja Konselor dan 0. Tidak memiliki buku Agenda/jurnal mengajar
jadwal kegiatan 1. Memiliki tidak terisi
2. Memiliki tidak terisi lengkap
3. Memiliki lengkap tidak ada tanda tangan KS
4. Memiliki lengkap ada tanda tangan KS
B KEGIATAN PELAYANAN
1. Daftar Konseli 1. tidak memiliki .
4. memiliki
2. Data Kebutuhan dan 0. Tidak memiliki .
Permasalahan Konseling 1. memiliki data tidak berdasarkan instrumen
2. memiliki sebagian data berdasarkan instrumen
3. memiliki data berdasarkan instrument
4. memiliki data berdasarkan instrument ada
tanda tangan KS
C AKTIFITAS PELAYANAN
BIMBINGAN &KONSELING
1. JenisLayanan
a. Layanan Orientasi 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
b. Layanan Informasi 0. Tidak memiliki dokumen
 Skor Kreteria
No. Aspek Yang diamati
0 1 2 3 4
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
c. Layanan Penempatan 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
d. Layanan Penguasaan Konten 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
e. Layanan Bimbingan 0. Tidak memiliki dokumen
kelompok 1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
f. Layanan Konseling 0. Tidak memiliki dokumen
Perorangan 1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
g. Layanan Konseling 0. Tidak memiliki dokumen
kelompok 1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
h. Layanan Konsultasi 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
i. Layanan Mediasi 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
j. Layanan Advokasi 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
2. Jenis Layanan pendukung
a. Himpunan data 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
 Skor Kreteria
No. Aspek Yang diamati
0 1 2 3 4
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
b. Aplikasi instrumentasi 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
c. Kunjungan Rumah 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
d. Konferensi Kasus 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
e. Tampilan Kepustakaan 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
f. Referal 0. Tidak memiliki dokumen
1. memiliki program.
2. memiliki program dan RPL
3. memiliki program, RPL dan Lappelprog
4. memiliki program, RPL dan Lappelprog ada
tanda tangan KS
3. Pelayanan Tak Langsung
0. tidak memiliki .
a. Papan Bimbingan
4. memiliki
0. tidak memiliki .
b. Kotak Masalah
4. memiliki
0. tidak memiliki .
c. Biblio Konseling
4. memiliki
0. tidak memiliki .
d. Media Cetak
4. memiliki
0. tidak memiliki .
e. Audio Visual
4. memiliki
D PELAPORAN
1. Laporan Semesteran 0. Tidak memiliki
1. Memiliki tidak berdasarkan laporan bulanan
2. Memiliki berdasarkan sebagian laporan
bulanan
3. Memiliki berdasarkan laporan bulanan
4. Memiliki berdasarkan laporan bulanan ada
tandatangan KS
2. laporanTahunan 0. Tidak memiliki
1. Memiliki tidak berdasarkan laporan semester
2. Memiliki berdasarkan sebagian laporan
 Skor Kreteria
No. Aspek Yang diamati
0 1 2 3 4
bulanan
3. Memiliki berdasarkan laporan semester
4. Memiliki berdasarkan laporan semester ada
tandatangan KS
E EVALUASI
1. Laporan Hasil Evaluasi 0. Tidak memiliki
Program, Proses dan Produk 1. Memiliki sebagian laporan evaluasi
BK serta tindak Lanjutnya. 2. Memiliki laporan evaluasi lengkap
3. Memiliki laporan evaluasi dan tindak lanjut
4. Memiliki laporan evaluasi dan tindak lanjut
ada tanda tangan KS
F LAIN-LAIN
1. Memiliki dokumen Sasaran 0. tidak memiliki .
Kerja Pegawai (SKP) khusus 4. memiliki
PNS 1 th terakhir
2. Memiliki dokumen hasil 0. tidak memiliki .
pelaksanaan Penilaian 4. memiliki
Kinerja Guru (PKG) 1 th
terakhir
3. Memiliki dokumen hasil 0. tidak memiliki
pelaksanaan Pengembangan 1. memiliki 1 komponen (PD/ PI/KI)
Keprofesian Berkelanjutan 2. memiliki 2 komponen (PD/PI/KI)
(PKB) yang berupa 3. memiliki 3 komponen (PD/PI/KI)
Pengembangan Diri dan 4. memiliki 3 komponen (PD/PI/KI), masing
Karya Inovatif/Publikasi masing lebih dari 1
Ilmiah 1 th terakhir
JUMLAH SKOR
NILAI

PREDIKAT NILAI
𝑆𝑘𝑜𝑟𝑃𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ𝑎𝑛
Pedoman Penskoran= 𝑋 100 AmatBaik = 86 – 100
𝑠𝑘𝑜𝑟 𝑚𝑎𝑘 (116)
Baik = 71 – 85
Cukup = 56 – 70
Kurang = 0 – 55
III. KEDISIPLINAN
A. Catatan kehadiran pegawai (sejak 1 januari s.d. 31 Desember 2019 )
1. Hadir : …. hari
2. Izin : …. hari
3. Alpha : …. Hari
4. Sakit : …. hari
5. Lain-lain : …. Hari
B. Pakaian seragam dan atribut (lingkari yang sesuai)
1. Selalu memakai pakaian seragam sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Sering tidak memakai pakaian seragam sesuai ketentuan yang berlaku
3. Selalu memakai atribut lengkap (papan nama, ID card, lencana KORPRI)
4. Sering tidak memakai atribut lengkap (papan nama, ID card, lencana KORPRI)

IV. CATATAN KEPRIBADIAN

Mengetahui Petugas Monitoring,

..............................................................................................................................................................
Kepala Sekolah,
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................
.............................................
1.
NIP ..................................... NIP.
Mengetahui ………………., Januari 2020
Kepala Sekolah, Petugas Monitoring,
2.
NIP.

H. MUH DHOFIR, S.Ag. 1. ………………………………

NIP .--- NIP. ……………………………

2. …………………………………………..
NIP. ……………………………………