KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS

1. Nama Responden : .........................................................

2. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Wanita
3. Umur : ........................................................
4. Pendidikan terakhir :
1. SMA Umum 4. SMA Kesehatan
2. D3 Umum 5. D3 Kesehatan
3. S1 Umum 6. S1 Kesehatan
5. Jabatan pokok :
INPUT
A. KETENAGAAN
1. Apakah ada tenaga khusus yang menangani surveilens di Puskesmas ?
1. Ya 2. Tidak.
2. Jumlah petugas surveilans di tempat saudara __________orang.
3. Apakah saudara pernah mengikuti penataran atau pelatihan tenaga surveilans ?
1. Ya 2. Tidak.
4. Apabila ya, diselenggarakan siapa?
1. Propinsi 2. Pusat 3. Universitas
5. Kapan anda mengikuti pelatihan terakhir ? Tahun ___________
6. Apakah saudara merangkap tugas lain (selain petugas surveilans)?
1. Ya 2. Tidak.
7. Sebutkan tugas lain yang di rangkap ? ____________________

8. Berapa lama saudara bertugas sebagai petugas surveilans ?___

B. SARANA PENUNJANG SURVEILANS

1. Apakah mempunyai buku pedoman surveilans?
1. Ya 2.Tidak
2. Apakah mempunyai buku petunjuk teknis wabah/KLB?
1. Ya 2.Tidak
3. Apakah mempunyai buku pedoman surveilans epidemiologi penyakit menular ?
1. Ya 2.Tidak
 4. Apakah mempunyai blanko pelaporan ?
1. Ya 2.Tidak
5. Apakah ada buku rekapitulasi laporan ?
1. Ya 2.Tidak
6. Apakah ada komputer untuk menunjang kegiatan surveilans?
1. Ya 2.Tidak
PROSES
A. PENGUMPULAN DATA
1. Laporan surveilans apa saja kah yang ada di puskesmas?
sebutkan ____________
2. Apakah semua laporan surveilans tersebut terisi dengan lengkap?(lihat bukti
laporan)
1. Ya 2.Tidak
3. Apakah jumlah laporan lengkap sampai dengan minggu atau bulan ini?
1. Ya 2.Tidak
4. Apakah ada arsip laporan?
1. Ya 2.Tidak
5. Apakah saudara membuat absensi laporan?
1. Ya 2.Tidak
Apabila tidak, Apa alasannya ........................................................
B. PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA
1. Apakah data penyakit yang terkumpul dilakukan pengolahan data ?
1. Ya 2 Tidak
Bila ya no 1, apakah di kelompokkan berdasarkan tempat tinggal
1. Ya 2 Tidak
Bila ya no 1, apakah di kelompokkan berdasarkan jenis kelamin?
1. Ya 2 Tidak

Bila ya no 1, apakah di kelompokkan berdasarkan umur ?

1. Ya 2 Tidak
Bila ya no 1, apakah di kelompokkan berdasarkan kejadian kasus mingguan ?
1. Ya 2 Tidak
Bila ya no 1, apakah di kelompokkan berdasarkan kejadian kasus bulanan ?
1. Ya 2 Tidak
 2. Bila data yang terkumpul tidak dilakukan pengolahan, Apakah alasanya?
1. Tidak tahu 4. Tidak ada waktu
2. Tidak perlu 5. Terlalu sibuk
3. Alasan lain, sebutkan ________________________________
3. Bagaimana bentuk penyajian data ?
1. Tabel 4. Grafik
2. Area/spot map 5. Diagram
B. PENYEBARLUASAN INFORMASI/UMPAN BALIK
1. Apakah data yang sudah diolah, disajikan, dianalisis dan diinformasikan ke pihak
lain ?
1. Ya 2 Tidak
2. Apabila,ya kepada siapa data tersebut diinformasikan?
1. Pemda Kabupaten
2. Dikes Propinsi
3. Penggunaan lain, sebutkan ___________________________
3. Informasi tersebut disebarluaskan melalui, apa ?
1. Dikirim berupa laporan
2. Buletin epidemiologi
3. Disampaikan dalam rapat staf untuk ditindaklanjuti
4. Disampaikan dalam rapat koordinasi tingkat kabupaten
5. Penyampaian lain, sebutkan __________________________
4. Kapan penyebarluasan informasi dilaksanakan?
1. Setiap minggu 4. Setiap 3 bulan
2. Setiap bulan 5. Setahun sekali
3. Pelaksanaan waktu lain, sebutkan ______________________
5. Apakah Dinas Kesehatan kabupaten melakukan umpan balik dari laporan yang
diterima dari puskesmas?
1. Ya 2 Tidak
Bila ya, apakah umpan balik diberikan secara teratur ?
1. Ya 2 Tidak
C. ANALISIS DAN INTERPRETASI DATA
1. Apakah data yang sudah diolah, kemudian di analisis berdasarkan orang?
1. Ya 2.Tidak
Bila tidak, apa alasannya ?
 1. Tidak tahu 4. Tidak ada waktu
2. Tidak perlu 5. Terlalu sibuk
3. Alasan lain, sebutkan ________________________________
2. Apakah data yang sudah diolah, kemudian di analisis berdasarkan tempat?
1. Ya 2.Tidak
Bila tidak, apa alasannya ?
1. Tidak tahu 4. Tidak ada waktu
2. Tidak perlu 5. Terlalu sibuk
3. Alasan lain, sebutkan ________________________________
3. Apakah data yang sudah diolah, kemudian di analisis berdasarkan waktu?
1. Ya 2.Tidak
Bila tidak, apa alasannya ?
1. Tidak tahu 4. Tidak ada waktu
2. Tidak perlu 5. Terlalu sibuk
3. Alasan lain, sebutkan ______________________________
4. Apakah data yang sudah dianalisis, kemudian di interpretasikan?
1. Ya 2.Tidak
Bila tidak, apa alasannya ?
1. Tidak tahu 4. Tidak ada waktu
2. Tidak perlu 5. Terlalu sibuk
OUTPUT
A. MASALAH DAN HAMBATAN
1. Apakah ada hambatan atau masalah yang saudara hadapi dalam pengolahan dan
penyajian data?
1. Ya 2 Tidak
2. Bila ya, sebutkan ______________________________________
3. Apakah ada hambatan atau masalah yang saudara hadapi dalam cara analisis dan
interpretasi data?
1. Ya 2 Tidak
4. Bila ya, sebutkan ______________________________________
5. Apakah ada hambatan atau masalah yang saudara hadapi dalam penyebarluasan
informasi atau umpan balik?
1. Ya 2 Tidak
Bila ya, sebutkan ______________________________________
Jika data diatas terkumpul dengan baik maka akan bisa mengetahui surveilans di
Puskesmas tersebut efektif atau tidak sesuai dengan syarat surveilans dibawah ini

Kesederhanaan (simplicity)
Sumber daya memadai
Data sudah memenuhi kebutuhan
Prosedur berjalan dengan baik
Pelatihan membantu deteksi kasus
Keluwesan (Flexibility)
Informasi disampaikan dengan cepat
Kasus baru atau kasus yang timbul kembali dilaporkan dengan cepat
Penerimaan (Acceptability)
Format pelaporan diisi lengkap
Laporan benar dan tepat
Kepekaan (Sensitivity)
Data mendeteksi KLB
Melaporkan temuan kasus
Proporsi kasus dideteksi oleh sistem surveilans
Pendugaan (Predictive)
Konfirmasi berdasarkan gejala klinis
Pernah mengalami kesalahan dalam diagnosa kasus
Dapat Mewakili (Representativeness)
Laporan berdasarkan tempat, waktu dan orang
Ketepatan waktu (Timelines)
Dilaporkan sesuai tanggal yang sudah ditetapkan