NO STANDAR/ELEMEN
PENILAIAN PEMENUHAN EP
35
Direktur rumah sakit memastikan
asuhan pasien tidak melanggar
norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)
36 Direktur rumah sakit memastikan
praktek non diskriminatif dalam
hubungan kerja dan ketentuan
atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan
budaya. (D,W)
37 Direktur rumah sakit memastikan
kepatuhan staf terhadap etika
pegawai rumah sakit. (D,W)
38 Regulasi tentang manajemen etis
yang mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi pada dilema etis
dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan. (D,W)
39 Regulasi untuk manajemen etis
yang mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema
etis dalam pelayanan nonklinis
telah dilaksanakan (D,W)
40 Pelaporan bila terjadi dilema etis
dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan non klinis telah
dilaksanakan (D,W)
41 Direktur Rumah Sakit
mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan perilaku
LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN
Pembuatan monitoring
asuhan pasien tidak Pendokumentasian proses
melanggar norma-norma monitoring dan evaluasi
bisnis, norma keuangan terhadap pelaksanaan asuhan
etik dan hukum pasien
Ada bukti dokumentasi apabila
terjadi pelanggaran etis di RS
Dokumentasi tentang Dokumentasikan setiap
manajemen etis di rumah adapelanggaran etis di rumah
sakit sakit
Bukti manajemen etis sudah di
laksanakan sesuai regulasi
Melaksanakan program Regulasi di jalankan apabila
manajemen etis sesuai terjadi pelanggaran etis di
regulasi Rumah Sakit
Ada bukti identifikasi dan
Pembuatan format Dokumentasikan apabila ada dokumentasi apabila
pelaporan apabila terjadi kejadian dilema etis dan adadilema etis
dilemma etis langkahdi identifikasi
Melaksanakan identifikasi, Apabila ada perilaku yang tidak Ada bukti
pendokumentasian dan adapatditerima lakukan identifikasi,pendokumentasian,
langkah upaya perbaikan identifikasi, dokumentasi dan dan langgkah upaya perbaikan
perilaku yang tidak dapat langkah perbaikan. yang tidak dapat di terima.
 yang tidak dapat diterima.
(D,O,W )
42 3.??? Direktur rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan
laporan) yang terkait dengan
budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang
bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W )
43 Direktur Rumah Sakit
menjelaskan bagaimana masalah
terkait budaya keselamatan
dalam Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan.
(W)
44
Direktur rumah sakit
menyediakan sumber daya
untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)
45 Sistem yang rahasia, sederhana
dan mudah diakses oleh fihak
yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam RS telah
diterima
Menjadwalkan pelatihan
budaya keselamatan Melaksanakan pelatihan budaya
rumah sakit keselamat
Pembelian buku atau
bahan pustaka untuk Penambahan pengetahuan pagi
referensi budaya direktur tentang budaya
keselamatan keselamatan
1 Menyiapkan staf telah
terlatih dalam budaya
keselamatan
2 Bukti tentang sumber
daya yang mendukung
dan mendorong budaya
keselamatan
3 Bukti tersedia anggaran
Menyiapkan staf untuk dalam RKA RBA untuk
pelatihan budaya mendukung budaya
keselamatan keselamatan
Menyiapkan system yang Melaksanakan program tentang
rahasia sederhana dan system yang rahasia sederhana
mudah di akses oleh pihak dan mudah di akses oleh pihak
pihak yang mempunyai pihak yang mempunyai
kewenangan terkait kewenangan terkait pelaporan
pelaporan masalah budaya masalah budaya keselamatan
Sertifikatpelatihan budaya
keselamatan
Adareferensi tentang budaya
keselamaytan dan direktur
paham mengenai budaya
keselamatan
1 Bukti staf telah terlatih
dalam budaya
keselamatan
2 Bukti tentang sumber
daya yang mendukung
dan mendorong
budaya keselamatan
3 Bukti tersedia
anggaran dalam RKA
RBA untuk mendukung
budaya keselamatan
Memastikan system sudah
berjalan
 disediakan (O, W)
46 Semua laporan terkait budaya
keselamatan rumah sakit telah di
investigasi secara tepat waktu.
(D,W)
47
Ada bukti bahwa identifikasi
masalah pada sistem yang
menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan.
(D,W)?
48 Direktur Rumah Sakit telah
menggunakan
pengukuran/indikator mutu
untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan
dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
keselamatan
Melaksanakan investigasi Ada alporan insvestigasi
Membuat formar apabila ada laporan terkait apabila ada laporan terkait
pelaporan terkait budaya budaya keselamatan rumkah budaya keselamatan.
keselamatan sakit
Membuat format Ada bukti identfikasi apabila
pelaporan ada masalah pada sistem yang
1 Bukti pelaksanaan Mengidentfikasi apabila ada menyebabkan tenaga
identifikasi masalah pada sistem yang kesehatan melakukan perilaku
2 Bukti pelaksanaan menyebabkan tenaga kesehatan yang berbahaya, dengan :
pendokumentasian melakukan perilaku yang 1 Bukti pelaksanaan
3 Bukti pelaksanaan berbahaya, dengan : identifikasi
upaya perbaikan 1 Bukti pelaksanaan 2 Bukti pelaksanaan
Identfikasi masalah identifikasi pendokumentasian
padasistem yang 2 Bukti pelaksanaan 3 Bukti pelaksanaan upaya
menyebabkan tenaga pendokumentasian perbaikan
kesehatan melakukan 3 Bukti pelaksanaan upaya
perilaku yang berbahaya perbaikan
Ada evaluasi dan bukti
perbaikan indicator mutu
budaya keselamatan
Membuat evaluasi dan melaksanakan evaluasi dan bukti
bukti perbaikan indicator perbaikan indicator mutu
mutu budaya keselamatan budaya keselamatan
49
Direktur Rumah Sakit
menerapkan sebuah proses
untuk mencegah
kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan
masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)
Ada bukti pertemuan antara
direktur, PMKP dan unit terkait
apabila ada laporan masalah
Membuat metode antara budaya keselamatan
direktur, PMKP dan unit Ada pertemuan antara direktur,
terkait mengenai laporan PMKP dan unit terkait apabila
masalah budaya ada laporan masalah budaya
keselamatan keselamatan