TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

TKRS 13
Direktur Rumah Sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Materi Keterangan
1 Direktur Rumah Sakit Wawancara: • Telusur kepada Komite Etis/
mendukung terciptanya budaya • Direktur RS tentang kepala unit/ Personalia
keterbukaan yang “open disclosure” pegawai terkait
dilandalasi akuntabilitas. (W) • Kepala unit pelayanan etika pegawai
• Kepala bidang/divisi • Mengevaluasi
hasil telusur
(analisa)
• Memberlakukan
satu sama lain
dengan hormat
• Memperdayakan
pasien dan
keluarga dalam
pelayanan
2 Direktur Rumah Sakit Dokumen: • Kronologi kasus Komite Etis/
mengidentifikasi, 1. Bukti pelaksanaan • Penilaian Kinerja Personalia
mendokumentasikan, dan identifikasi • Surat sanksi/SP
melaksanakan perbaikan 2. Bukti pelaksanaan
perilaku yang tidak dapat pendokumentasian
diterima. (D,O,W) 3. Bukti pelaksanaan
upaya perbaikan

Observasi:
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) dalam
melaksanakan
asuhan/pelayanan

Wawancara:
• Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang
pelayanan
• Pasien/keluarga
3 Direktur rumah sakit Dokumen: • Program Kerja Personalia
menyelenggarakan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan terkait perilaku
dan menyediakan informasi pelatihan (ICARE) beserta
(seperti bahan pustaka dan 2. Bukti bahan bukti pelatihan
laporan) yang terkait dengan pustaka/referensi dan (TOR, UMAN)
budaya keselamatan rumah laporan • Pembekalan
sakit bagi semua individu yang karyawan (TOR,
bekerja dalam rumah sakit. Observasi: UMAN)
(D,O,W ) Perpustakaan rumah sakit • Materi pelatihan
K3, PMKP, PPI
Wawancara:
 • Direktur RS
• Kepala bidang pelayanan
• Kepala unit pelayanan
4 Direktur Rumah Sakit Wawancara: Direksi dapat PMKP/
menjelaskan bagaimana Direktur RS menjelaskan masalah Personalia
masalah terkait budaya terkait budaya
keselamatan dalam rumah sakit keselamatan dalam
dapat diidentifikasi dan rumah sakit dapat
dikendalikan. (W) diidentifikasi dan
dikendalikan
5 Direktur Rumah Sakit Dokumen: • Bukti pelatihan Personalia/
menyediakan sumber daya RS menyediakan sumber terkait budaya PMKP
untuk mendukung dan daya yang meliputi: keselamatan
mendorong budaya 1. Bukti staf telah terlatih (ICARE,
keselamatan di dalam rumah dalam budaya KMKP,PPI, K3)
sakit. (D,O,W) keselamatan • Pemantauan
2. Bukti tentang sumber penggunaan APD,
daya yang mendukung Ketersediaan
dan mendorong budaya APAR, smoked
keselamatan detector, dll.
3. Bukti tersedia anggaran • SK Penetapan
dalam RKA/RBA untuk RKA/Program
mendukung budaya kerja/Program
keselamatan diklat

Observasi:
Lihat sumber daya yang
disediakan

Wawancara:
• Direktur
• Staf terkait
TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, dan mengambil tindakan untuk memperbaiki
program budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Materi Keterangan
1 Direktur Rumah Sakit Regulasi: • Kebijakan, Personalia/
menetapkan regulasi Regulasi tentang sistem Pedoman, SPO PMKP
pengaturan system menjaga pelaporan budaya terkait pelaporan
kerahasiaan, sederhana, dan keselamatan rumah sakit budaya
mudah diakses oleh pihak keselamatan (MR,
yang mempunyai kewenangan Komite Etis, P2K,
untuk melaporkan masalah KMKP)
yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam rumah sakit
secara tepat waktu. (R)
2 Sistem yang rahasia, sederhana, Observasi: • Sistem pelaporan Komite Etis/
dan mudah diakses oleh pihak Lihat pelaksanaan sistem PMKP (Insiden PMKP
yang mempunyai kewenangan pelaporan yang rahasia keselamatan
untuk melaporkan masalah pasien)
 yang terkait dengan budaya Wawancara: • Sistem pelaporan
keselamatan dalam rumah sakit • Direktur RS komite etis/dilema
telah disediakan. (O,W) • Para kepala etis
bidang/divisi
3 Semua laporan terkait dengan Dokumen: • Bukti laporan Komite Etis/
budaya keselamatan rumah Bukti laporan dan investigasi PMKP
sakit telah diinvestigasi secara investigasi (kronologi) di P2K
tepat waktu. (D,W) & Komite
Wawancara: etis/panitia adhoc
• Direktur RS • RCA
• Staf terkait
4 Ada bukti bahwa identifikasi Dokumen: • Bukti identifikasi Komite Etis/
masalah pada sistem yang 1. Bukti pelaksanaan system yang Personalia
menyebabkan tenaga kesehatan identifikasi menyebabkan
melakukan perilaku yang 2. Bukti pelaksanaan tenaga kesehatan
berbahaya telah dilaksanakan. pendokumentasian melakukan
(D, W) 3. Bukti pelaksanaan perilaku yang
upaya perbaikan tidak baik
(Kronologi &
Wawancara: Laporan kejadian)
• Direktur RS • Rekomendasi dari
• Staf terkait tim adhoc kepada
ketua komite
• Bukti keputusan
Direksi untuk
pelaksanaan upaya
perbaikan
5 Direktur Rumah Sakit telah Dokumen: • Bukti evaluasi Komite Etis/
menggunakan 1. Bukti hasil terhadap usulan PMKP
pengukuran/indikator mutu pengukuran/indikator perbaikan
untuk mengevaluasi dan mutu budaya • RCA
memantau budaya keselamatan keselamatan
dalam rumah sakit serta 2. Bukti evaluasi
melaksanakan perbaikan yang 3. Bukti perbaikan
telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi Wawancara:
tersebut. (D,W ) • Direktur RS
• Komite PMKP
6 Direktur Rumah Sakit Dokumen: • RCA PMKP
menerapkan sebuah proses Bukti notulensi pertemuan
untuk mencegah Direktur/Komite PMKP
kerugian/dampak terhadap dengan staf terkait
individu yang melaporkan
masalah terkait dengan budaya Observasi:
keselamatan tersebut. (D,O,W) Lihat pelaksanaan
dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf
terkait

Wawancara:
 • Direktur RS
• Komite PMKP
• Staf RS

Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau
kombinasinya yang berarti sebagai berikut :

(R) =Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah
sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit,
keputusan Direktur rumah sakit dan atau program.
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang
dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah
dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) =Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan
hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) =Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf
rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) =Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh
surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit,
profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-
lain.