LEMBAR PERSETUJUAN

MUTUAL CHECK LAPANGAN ( 100 % )

Kegiatan : Pembangunan Jalan Usaha Tani

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Paket 22

Lokasi : Ds. Tribungan Kec. Mangaran Kabupaten Situbondo

Tahun : Dana Alokasi Khusus ( DAK ) 2014

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
CV. WICAKSONO CV. SURYA ARMADA

YOGA WICAKSONO, ST H. SUKARTO

Direktur Direktur

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Pertanian Kabupaten Situbondo

WIYATNO UTOMO, SP
NIP.19640712 199803 1 004
 DATA PROYEK

1. Kegiatan : Pembangunan Jalan Usaha Tani

2. Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Paket 22

3. Lokasi : Desa Tribungan Kec. Mangaran Kabupaten Situbondo

3. Tahun : Dana Alokasi Khusus ( DAK ) 2014

4. Kontrak :

a. Nomor : 027/502/431.202.2/2014

b. Tanggal : 25 Maret 2014

c. Nilai Kontrak : Rp. 169.101.900,00

d. Waktu Pelaksanaan : 90 ( Sembilan Puluh ) Hari Kalender

e. Masa Pemeliharaan : 180 Hari

6. Kontraktor Pelaksana : CV. SURYA ARMADA

7. Alamat : Kabupaten Situbondo

8. Konsultan Pengawas :

a. Nama : CV. WICAKSONO

b. Alamat : Kabupaten Bondowoso

 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BERSAMA
( MUTUAL CHECK 100 % )

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Empat Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini
telah melakukan pemeriksaan bersama pekerjaan :

1. Kegiatan : Pembangunan Jalan Usaha Tani

2. Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Paket 22
3. Lokasi : Desa Tribungan Kec. Mangaran Kabupaten Situbondo
4. No. Kontrak : 027/502/431.202.2/2014
5. Tgl. Kontrak : 25 Maret 2014
6. Kontraktor Pelaksana : CV. SURYA ARMADA
7. Alamat : Kabupaten Situbondo
8. Nilai Kontrak : Rp. 169.101.900,00
9. Waktu Pelaksanaan : 90 ( Sembilan Puluh ) Hari Kalender
10. Waktu Pemeliharaan : 180 Hari
11. Konsultan : CV. WICAKSONO
12. Alamat Konsultan : Kabupaten Situbondo
13. Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2014
14. Hasil Pemeriksaan :-

UMUM :

I. UMUM Tetap
II.PEKERJAAN TANAH Tetap
III. BAHU JALAN Tetap
IV. LAPISAN PONDASI BAWAH DAN LAPISAN PONDAI ATAS Tetap
V. KONSTRUKSI BETON Tetap
RINCIAN :
: Adapun rincian hasil pemeriksaan bersama ( Mutual Check ) ini tercantum pada
terlampir
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang melakukan pemeriksaan bersama :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. WIYATNO UTOMO, SP Pejabat Pembuat Komitmen 1.

DINAS PERTANIAN KAB. SITUBONDO

2. Ir. TUGAS SUGENG IRIANTO Pengamat Lapangan 2.

DINAS PERTANIAN KAB. SITUBONDO

Direktur
3. YOGA WICAKSONO, ST CV. WICAKSONO 3.

Pengawas Lapangan
4. NANANG KARYADI, ST CV. WICAKSONO 4.

Direktur
5. H. SUKARTO CV. SURYA ARMADA 5.

Pelaksana Lapangan 6.
6. ENDAH ARIEF YULIYANTO CV. SURYA ARMADA
 LEMBAR PERSETUJUAN
MUTUAL CHECK LAPANGAN ( 0 % )

Kegiatan : Pembangunan Jalan Usaha Tani

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Paket 22

Lokasi : Ds. Tribungan Kec. Mangaran Kabupaten Situbondo

Tahun : Dana Alokasi Khusus ( DAK ) 2014

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
CV. WICAKSONO CV. SURYA ARMADA

YOGA WICAKSONO, ST H. SUKARTO

Direktur Direktur

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Pertanian Kabupaten Situbondo

WIYATNO UTOMO, SP
NIP.19640712 199803 1 004
 DATA PROYEK

1. Kegiatan : Pembangunan Jalan Usaha Tani

2. Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Paket 22

3. Lokasi : Desa Tribungan Kec. Mangaran Kabupaten Situbondo

3. Tahun : Dana Alokasi Khusus ( DAK ) 2014

4. Kontrak :

a. Nomor : 027/502/431.202.2/2014

b. Tanggal : 25 Maret 2014

c. Nilai Kontrak : Rp. 169.101.900,00

d. Waktu Pelaksanaan : 90 ( Sembilan Puluh ) Hari Kalender

e. Masa Pemeliharaan : 180 Hari

6. Kontraktor Pelaksana : CV. SURYA ARMADA

7. Alamat : Kabupaten Situbondo

8. Konsultan Pengawas :

a. Nama : CV. WICAKSONO

b. Alamat : Kabupaten Bondowoso

 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BERSAMA
( MUTUAL CHECK 0 % )

Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah
ini telah melakukan pemeriksaan bersama pekerjaan :

1. Kegiatan : Pembangunan Jalan Usaha Tani

2. Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Paket 22
3. Lokasi : Desa Tribungan Kec. Mangaran Kabupaten Situbondo
4. No. Kontrak : 027/502/431.202.2/2014
5. Tgl. Kontrak : 25 Maret 2014
6. Kontraktor Pelaksana : CV. SURYA ARMADA
7. Alamat : Kabupaten Situbondo
8. Nilai Kontrak : Rp. 169.101.900,00
9. Waktu Pelaksanaan : 90 ( Sembilan Puluh ) Hari Kalender
10. Waktu Pemeliharaan : 180 Hari
11. Konsultan : CV. WICAKSONO
12. Alamat Konsultan : Kabupaten Situbondo
13. Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret
14. Hasil Pemeriksaan :-

UMUM :

I. UMUM Tetap
II.PEKERJAAN TANAH Tetap
III. BAHU JALAN Tetap
IV. LAPISAN PONDASI BAWAH DAN LAPISAN PONDAI ATAS Tetap
V. KONSTRUKSI BETON Tetap
RINCIAN :
: Adapun rincian hasil pemeriksaan bersama ( Mutual Check ) ini tercantum pada
terlampir
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang melakukan pemeriksaan bersama :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. WIYATNO UTOMO, SP Pejabat Pembuat Komitmen 1.

DINAS PERTANIAN KAB. SITUBONDO

2. Ir. TUGAS SUGENG IRIANTO Pengamat Lapangan 2.

DINAS PERTANIAN KAB. SITUBONDO

Direktur
3. YOGA WICAKSONO, ST CV. WICAKSONO 3.

Pengawas Lapangan
4. NANANG KARYADI, ST CV. WICAKSONO 4.

Direktur
5. H. SUKARTO CV. SURYA ARMADA 5.

Pelaksana Lapangan 6.
6. ENDAH ARIEF YULIYANTO CV. SURYA ARMADA