FAKTOR PROGNOSTIK KEMATIAN NEONATUS DI INSTALASI

MATERNAL PERINATAL RS DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tesis
Untuk memenuhi persyaratan mencapai
Derajat Dokter Spesialis Anak
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Diajukan oleh:
TRI YANTI RAHAYUNINGSIH
00/1407/I-SP/0204

Kepada
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2004

i
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillaahirabbil’aalamiin.

Syukur tiada terkira ke hadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya,

sehingga kami dapat menyelesaikan tesis yang berjudul “Faktor Prognostik Kematian

Neonatus di Instalasi Maternal Perinatal RS Dr. Sardjito Yogyakarta” ini. Tesis ini

disusun sebagai salah satu syarat dalam mencapai jenjang dokter spesialis dalam Program

Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I), bidang studi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

Angka mortalitas neonatus di Indonesia masih cukup tinggi dan masih

merupakan masalah yang besar. Banyaknya faktor-faktor yang berpengaruh terhadap

kematian neonatus baik dari ibu, janin maupun lingkungan harus segera diidentifikasi

sehingga dapat diberikan tindakan pencegahan maupun perawatan agar tidak memberikan

outcome yang buruk pada neonatus. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor

prognostik kematian neonatus di Instalasi Maternal Perinatal RS Dr. Sardjito Yogyakarta.

Kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Direktur RS Dr.

Sardjito, Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, Kepala Instalasi Ilmu

Kesehatan Anak dan Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, penulis

mengucapkan terima kasih atas kesempatan dan fasilitas selama penulis menempuh

pendidikan dokter spesialis.

Rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga penulis sampaikan kepada dr.

Sunartini Ph.D, Sp.AK dan dr. Setya Wandita Sp.A selaku dosen pembimbing yang telah

iv
dengan sabar memberi asupan, bimbingan dan limpahan ilmu sampai selesainya tesis

ini. Demikian pula kepada seluruh staf pengajar di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK

UGM, penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih tak terhingga, atas bimbingan dan

limpahan ilmu selama penulis mengikuti pendidikan.

Kepada rekan-rekan satu angkatan, dr. Desiana, dr. Heru, dr. Adri, dr. Agung, dan

dr. Tomy, penulis sampaikan terimakasih atas kerjasama, pengertiannya, dan

pengorbanannya selama bersama-sama menjalani pendidikan di Instalasi Ilmu Kesehatan

Anak.

Kepada seluruh rekan residen, perawat, karyawan, pekarya, dan lain-lain yang tak

dapat penulis sebutkan satu persatu, penulis mengucapkan banyak terimakasih atas

bantuan dan kerjasamanya. Tak lupa penulis menyampaikan rasa terimakasih dan

penghargaan yang sebesar-besarnya pada para pasien dan keluarganya yang dirawat di

bangsal anak selama penulis mengikuti pendidikan, semoga Allah membalas semua

kebaikan dan kesabaran yang diberikan pasien dan keluarganya pada penulis selama

memberikan perawatan di bangsal.

Terimakasih dan rasa hormat penulis sampaikan kepada Papa dan Mama yang

telah membesarkan dan mendidik penulis, selalu memberikan limpahan kasih sayang dan

doa yang tak ada habis-habisnya untuk penulis selama ini, Bapak dan Ibu mertua yang

telah banyak ikut membantu menjaga cucu-cucunya yang kadangkala penulis tinggalkan

saat menjalani tugas dalam pendidikan.

Terakhir untuk suami, Ir. Wino Wijananto dan kedua anak kami tersayang,

Sharfina Utami Widyasari, dan Hashfi Ramadhani yang telah ikut memberikan

v
pengorbanan, kesabaran, ketelatenan, dukungan, dan doa selama penulis menjalani

pendidikan ini.

Semoga Allah membalas segala kebaikan yang diberikan semua pihak yang telah

membantu penulis selama menjalani pendidikan dan penyelesaian tesis ini. Semoga

penelitian ini dapat bermanfaat bagi pendidikan dan terutama untuk pasien dan

peningkatan pelayanan kesehatan.

Yogyakarta, 19 Agustus 2004

Penulis

dr. Tri Yanti Rahayuningsih

vi
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul….........................................................................................................i

Halaman Pengesahan…..............................................................................................ii

Halaman Pernyataan…...............................................................................................iii

Kata Pengantar…........................................................................................................iv

Daftar Isi…................................................................................................................vii

Daftar Tabel….............................................................................................................x

Daftar Gambar…........................................................................................................xi

Intisari…....................................................................................................................xii

Abstract.....................................................................................................................xiii

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang…......................................................................................................1

B. Rumusan Permasalahan….........................................................................................3

C. Pertanyaan Penelitian…...........................................................................................3

D. Tujuan Penelitian.....................................................................................................3

E. Keaslian Penelitian…..............................................................................................3

F. Manfaat Penelitian….................................................................................................5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Angka Mortalitas Neonatus dan Faktor yang Mempengaruhi….............................7

B. Patofisiologi dan Diagnosis...................................................................................14

1. Transisi Masa Intrauterin ke Ekstrauterin….........................................................14

vii
 2. Bayi Risiko Tinggi…...........................................................................................15

Sepsis Neonatorum…...........................................................................................16

Prematuritas….......................................................................................................19

Berat Lahir Rendah…............................................................................................20

Kelainan Kongenital Mayor….............................................................................22

Nilai Apgar Rendah….........................................................................................24

Penyakit Membran Hialin…................................................................................25

C. Landasan Teori…....................................................................................................27

D. Kerangka Konsep…................................................................................................28

E. Hipotesis…..............................................................................................................29

BAB III CARA PENELITIAN

A. Tempat dan Waktu Penelitian….............................................................................30

B. Rancang Bangun Penelitian...................................................................................30

C. Populasi dan Sampel Penelitian..............................................................................31

D. Definisi Operasional..............................................................................................32

E. Variabel Penelitian..................................................................................................33

F. Pelaksanaan Penelitian............................................................................................33

G. Analisis Data dan Uji Statistik…...........................................................................34

BAB IV HASIL PENELITIAN................................................................................35

BAB V PEMBAHASAN...........................................................................................39

BAB VI

A. KESIMPULAN......................................................................................................43

B. SARAN...................................................................................................................43
viii

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................44
LAMPIRAN

ix
 DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Penelitian tentang mortalitas neonatus dan bayi dan faktor yang

mempengaruhi.........................................................................................11

Tabel 2. Tabel 2x2 yang menunjukkan hasil pengamatan pada case control........34

Tabel 3. Karakteristik subyek penelitian…............................................................36

Tabel 4. Hubungan faktor prognostik dengan kematian neonatus

(analisis univariat dan multivariat..)…......................................................37

Tabel 5. Hubungan asal kelahiran dengan kematian neonatus...............................38

x
 DAFTAR

Halaman

Gambar 1. Patogenesis Sepsis dan Sindrom Sepsis...................................................18

Gambar 2. Kerangka Konsep Penelitian...................................................................28

Gambar 3. Rancangan Penelitian….........................................................................30

Gambar 4. Alur Penelitian….....................................................................................31

xi
 FAKTOR PROGNOSTIK KEMATIAN
DI INSTALASI MATERNAL PERINATAL
RS DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tri Yanti R, Setya Wandita, Sunartini Hapsara

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
RS Dr. Sardjito Yogyakarta

Intisari
Latar Belakang. Angka mortalitas neonatus di Indonesia masih cukup tinggi. Banyak
faktor yang secara langsung mempengaruhi prognosis dari kehidupan neonatus.
Diharapkan dengan mengetahui faktor yang mempengaruhi prognosis neonatus, dapat
dilakukan tindakan pencegahan maupun perawatan yang adekuat secara dini sehingga
dapat memperbaiki outcome neonatus.
Tujuan penelitian. Untuk menentukan faktor-faktor prognostik kematian neonatus di
Instalasi Maternal Perinatal RS Dr. Sardjito Yogyakarta dan seberapa besar kontribusi
masing-masing faktor tersebut dalam menentukan outcome neonatus.
Desain Penelitian. Case control.
Metode. Seratus dua puluh tiga bayi yang dirawat di Instalasi Maternal Perinatal mulai
bulan Februari 2003 sampai Februari 2004 diikutsertakan dalam penelitian, terdiri atas 41
bayi lahir hidup, yang akhirnya meninggal dalam perawatan dan 82 bayi yang hidup
diukur pada saat pulang, data diambil dari rekam medis. Kasus adalah bayi yang
meninggal, kontrol adalah bayi yang hidup, kemudian dicari adanya faktor prognostik.
Hasil. Faktor yang berhubungan dengan kematian neonatus pada analisis univariat adalah
sepsis (OR=4,26;IK 95% 1,9-9,4), prematuritas (OR=3,26;IK 95% 1,5-7,2), berat lahir
rendah (OR=3,41;IK 95% 1,6-7,5), kelainan kongenital mayor (OR=4,29;IK 95% 1,6-
11,5), nilai apgar rendah (OR=4,18;IK 95% 1,1-17,7) dan penyakit membran hialin
(OR=12,9;IK 95% 2,7-62,3). Pada analisis multivariat, yang berhubungan bermakna
dengan kematian neonatus mulai dari yang kontribusinya terbesar adalah kelainan
kongenital mayor (OR=34,79;IK 95% 6,6-182,1), penyakit membran hialin (OR=15,00;
IK 95% 2,3-96,5), nilai apgar rendah (OR 9,16; IK 95% 1,8-48,0), dan sepsis
neonatorum (OR=6,04;IK 95% 1,9-18,9)
Simpulan. Kelainan kongenital mayor, penyakit membran hialin, nilai apgar rendah dan
sepsis neonatorum sebagai faktor prognostik kematian neonatus. Adanya kelainan
kongenital mayor akan memprediksikan 34,7 kali lebih besar kemungkinan terjadi
kematian dibanding neonatus tanpa kelainan kongenital mayor, 15 kali lebih besar
kemungkinan terjadi kematian dibanding neonatus tanpa penyakit membran hialin, 9,1
kali lebih besar kemungkinan terjadi kematian dibanding neonatus tanpa nilai apgar
rendah dan 6 kali lebih besar kemungkinan terjadi kematian dibanding neonatus tanpa
sepsis neonatorum.

Kata kunci: Mortalitas neonatus, sepsis neonatorum, prematuritas, berat lahir rendah,
kelainan kongenital mayor, nilai apgar rendah, penyakit membran hialin,
faktor prognostik.

xii
 PROGNOSTIC FACTORS OF NEONATAL
MORTALITY IN MATERNAL PERINATAL
INSTALLATION
DR. SARDJITO HOSPITAL YOGYAKARTA

Tri Yanti R, Setya Wandita, Sunartini Hapsara

Department of Child Health Faculty of Medicine Gadjah Mada University
Dr. Sardjito Hospital Yogyakarta

Abstract
Background. Neonatal mortality rate in Indonesia is still relatively high. There are many
factors influence directly the prognosis of neonatal life. To identifing factors that
influence the prognosis of neonates, intervention to prevent risk factors or adequately
care of the sick neonates could be given earlier, so hopefully it will improve outcome of
the neonates.
Objective. To identify prognostic factors of neonatal mortality in pediatric maternal
perinatal installation, Dr. Sardjito Hospital Yogyakarta, and each contribution in neonatal
mortality.
Design. Case control study.
Methods. One hundred and twenty three newborns in Maternal Perinatal Installation
from 1 February 2003 to 28 February 2004 were enrolled in this study, consisting of 41
infants birth alive, and all died during hospitalization, and 82 infants alive measured
when released from hospital, the data was taken form medical records. Cases were infants
those died and control were infants alive when released from hospital, and then
prognostic factors were identified.
Result. Factors those significantly related to neonatal mortality in univariate analysis
were sepsis (OR=4,26; 95%CI=1,9-9,4), prematurity (OR=3,26; 95%CI=1,5-7,2), low
birth weight (OR=3,41; 95%CI=1,6-7,5), major congenital anomaly (OR=4,29; 95%CI=
1,6-11,5), low apgar score (OR 4,18; 95% CI=1,1-17,7) and hyalin membran disease
(OR=12,90; 95% CI=2,7-62,3). By multivariate analysis, in order of higher contribution,
variables of major congenital anomaly (OR=34,80; 95% CI=6,6-182,1), hyalin membran
disease (OR=15,00; 95% CI=2,3-96,5), low apgar score (OR=9,16; 95% CI=1,8-48,0),
and sepsis neonatorum (OR 6,04; 95% CI 1,9-18,9) were significantly related to neonatal
mortality.
Conclusion. Major congenital anomaly, hyalin membran disease, low apgar score and
sepsis neonatorum were prognostic factors of neonatal mortality. The existence of major
congenital anomaly would predict the possibility of neonatal mortality 34,8 times greater
than neonates without major congenital anomaly, 15 times greater than neonates without
hyalin membran disease, 9,1 times greater than neonates without low apgar score, and 6
times greater than neonates without sepsis neonatorum.

Key words: Neonatal mortality, sepsis neonatorum, prematurity, low birth weight,
major congenital anomaly, low apgar score, hyalin membran disease,
prognostic factors.

xiii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Masa neonatus diartikan sebagai masa kehidupan bayi 4 minggu pertama setelah

dilahirkan. Namun kehidupan masa fetus dan masa ekstrauterin merupakan suatu masa

yang berkesinambungan dimana bayi tumbuh dan berkembang. Hal ini dipengaruhi oleh

faktor genetik yang dibawa, sosial ekonomi dan faktor lingkungan (Stoll dan Kliegman,

2000). Kehidupan pada masa neonatus sangat rawan oleh karena memerlukan

penyesuaian fisiologik agar bayi di luar kandungan dapat hidup sebaik-baiknya. Hal ini

dapat dilihat dari tingginya angka kesakitan dan angka kematian neonatus. Diperkirakan

2/3 kematian bayi di bawah umur 1 tahun terjadi pada masa neonatus (Markum, 1996).

Setiap tahun diperkirakan 4 juta bayi meninggal pada bulan pertama kehidupannya, dan

2/3nya meninggal pada minggu pertama (Kosim, dkk., 2004).

Banyak faktor yang secara langsung mempengaruhi prognosis dari kehidupan

neonatus tersebut. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dari neonatus sudah

diketahui sebelumnya seperti prematuritas, asfiksia, infeksi, kelainan kongenital yang

menyertai, dan status paru. Namun dari data yang ada penyebab kematian tertinggi pada

neonatus pada minggu pertama kelahiran adalah asfiksia lahir dan prematuritas berat,

sedangkan infeksi bakteri menjadi penyebab terbanyak kematian pada masa bayi (English

et al., 2003). Penulis lain menyebutkan bahwa penyebab utama kematian pada minggu

pertama kehidupan adalah komplikasi kehamilan dan persalinan seperti asfiksia, sepsis

dan komplikasi berat lahir rendah (Kosim, dkk., 2004). Kurang lebih 98% kematian ini

1
 2

terjadi di negara berkembang dan sebagian besar kematian ini dapat dicegah dengan

pengenalan dini dan pengobatan yang tepat. Mortalitas neonatus secara progresif

mengalami penurunan, dengan yang tertinggi selama 24 jam pertama kehidupan dan

memberi sumbangan 65% dari kematian sebelum usia 1 tahun. Penurunan mortalitas dan

morbiditas ini tergantung dari pencegahan lahirnya bayi-bayi berat lahir rendah,

diagnosis prenatal dan penanganan dini dari penyakit akibat faktor-faktor yang berperan

selama kehamilan dan pada saat kelahiran (Stoll dan Kliegman, 2000).

Data yang ada di tingkat nasional mengenai angka mortalitas di Indonesia yaitu

65/1000 kelahiran hidup pada tahun 1990 dan telah menurun menjadi 58/1000 lahir hidup

pada tahun 1995 (Survei kesehatan dan demografi Indonesia cit Haksari, 2000). Namun

angka mortalitas neonatal diperkirakan lebih dari setengahnya. Estimasi angka mortalitas

perinatal di Indonesia adalah 45/1000 kelahiran pada tahun 1995 (WHO cit Haksari,

2000).

Di negara sedang berkembang, angka kelahiran, angka mortalitas dan morbiditas

neonatal relatif lebih tinggi. Pada umumnya mortalitas neonatal berhubungan dengan

berat lahir rendah, asfiksia termasuk distres respirasi, infeksi dan trauma lahir (WHO cit

Haksari, 2000). Angka mortalitas neonatal dini pada tahun 1991 yaitu 27/1000 kelahiran

hidup (Survei kesehatan dan demografi Indonesia cit Haksari, 2000), tahun 1983-1984

yaitu 21/1000 kelahiran hidup (Surjono, 1988). Angka mortalitas neonatus tahun 1983-

1984 sebesar 25/1000 kelahiran hidup dengan 82,6% kematian terjadi pada periode

neonatus dini (Surjono, 1988).

Dengan angka mortalitas neonatus yang relatif tetap dengan kurang lebih 2/3

kematian tersebut terjadi pada periode neonatus dini yang akhirnya menyumbang pada
 3

angka kematian bayi, penting diketahui seberapa besar peran masing-masing faktor

yang mempengaruhi mortalitas neonatus tersebut , sehingga dapat meningkatkan

kewaspadaan dari pengelola institusi maupun pelaksana di rumah sakit dengan perawatan

neonatus intensif.

B. Rumusan Permasalahan

Perlu diketahui faktor-faktor yang menentukan prognosis kematian neonatus yang

dirawat di Instalasi Maternal Perinatal RS Dr. Sardjito dan seberapa besar kontribusi

masing-masing terhadap kematian neonatus.

C. Pertanyaan Penelitian

Faktor-faktor apa saja yang menentukan prognosis kematian neonatus yang

dirawat di Instalasi Maternal Perinatal RS Dr. Sardjito dan seberapa besar kontribusi

masing-masing faktor tersebut?

D. Tujuan Penelitian

Mengetahui faktor-faktor prognostik kematian neonatus di Instalasi Maternal

Perinatal RS Dr. Sardjito Yogyakarta dan seberapa besar kontribusi masing-masing

faktor tersebut pada outcome.

E. Keaslian penelitian

Penelitian yang hampir serupa adalah oleh English et al., (2003) yang

dipublikasikan di jurnal Archieve Disease of Childhood mengenai penyebab dan outcome

 4

bayi-bayi muda yang datang ke rumah sakit distrik di Kenya. Pada penelitian selama

tahun 1999-2001 ini 1080 bayi diteliti, dan diagnosis primer pada saat pasien datang

ditentukan dan juga dihitung case fatality rate, dikelompokkan berdasarkan usia 0-7 hari

(432 bayi), 8-30 hari (260 bayi), 31-60 hari (186 bayi) dan usia 61-90 hari (202 bayi)

dengan metode penelitian prospektif observasional. Analisis menggunakan Mantel-

Haentzel dan regresi logistik. Penelitian lain yang hampir serupa lainnya adalah yang

dilakukan oleh Kambarani, Matibe dan Pirie pada tahun 1999, yang bertujuan untuk

mengetahui faktor risiko mortalitas neonatus pada level III unit perawatan neonatus,

dengan metodologi case control di Harare. Hasil yang didapatkan adalah faktor risiko

kematian neonatus, variabelnya antara lain presentasi bokong, berat lahir rendah,

prematuritas, malformasi kongenital dan asfiksia lahir. Selain itu juga dilihat faktor

protektif terhadap mortalitas seperti lahir secara seksio sesaria. Umur ibu, paritas, lama

persalinan dan jenis kelamin tidak berhubungan dengan mortalitas.

Penelitian mengenai topik yang hampir sama dari dalam negeri yaitu oleh Surjono

(1988) yaitu mengenai mortalitas neonatus di 15 desa di Yogyakarta dan Haksari (2000)

mengenai analisis mortalitas perinatal dan neonatal pada 5 rumah sakit kabupaten di

Yogyakarta, dengan mengidentifikasi karakteristik ibu dan bayi sebagai faktor risiko

kematian.

Pada penelitian yang akan dilaksanakan ini, kami akan meneliti faktor-faktor yang

mempengaruhi prognostik kematian neonatus yang dirawat di Instalasi Maternal Perinatal

RS Dr. Sardjito Yogyakarta dengan metode penelitian case control. Subyek adalah bayi

yang dilahirkan di RS Dr. Sardjito maupun dari rujukan rumah sakit lain. Perbedaan

dengan penelitian sebelumnya di atas adalah pada penelitian English, et al penelitian

 5

secara prospektif selama 18 bulan dan usia subyek sampai 90 bulan, dan variabel risiko

kematian dibagi dalam 4 kelompok berdasarkan umur. Pada penelitian oleh Kambarani,

metodologi sama dengan penelitian ini yaitu case control, dengan variabel yang diteliti

juga hampir serupa, namun subyek penelitian adalah seluruh bayi yang dirawat selama

tahun 1998. Pada penelitian oleh Surjono tahun 1988, dilakukan secara prospektif, dan

meneliti faktor-faktor yang berhubungan dengan kematian pada neonatus (berat lahir,

paritas, tempat melahirkan, penolong persalinan, jumlah ante natal care (ANC)) maupun

kemungkinan penyebab kematiannya. Penelitian oleh Haksari tahun 2000 dengan studi

cross sectional meneliti faktor-faktor risiko kematian stillbirth, perinatal dan neonatus

pada neonatus dari ibu primigravida dan multigravida.

Diharapkan dengan adanya hasil penelitian ini nantinya dapat memberikan

gambaran faktor-faktor yang mempengaruhi mortalitas neonatus di Instalasi Maternal

Perinatal RS Dr. Sardjito Yogyakarta, sehingga dapat diambil langkah-langkah

pencegahan maupun strategi awal penanganan neonatus terhadap resiko yang dimiliki.

F. Manfaat Penelitian

1. Bidang akademik

Penelitian ini diharapkan akan memberikan gambaran faktor-faktor apa saja yang

mempengaruhi mortalitas neonatus yang dirawat di Instalasi Maternal Perinatal RS Dr.

Sardjito dan seberapa besar peranan masing-masing terhadap kematian neonatus.

2. Bidang pengabdian masyarakat

Ditujukan bagi dokter maupun perawat di level III rumah sakit dengan perawatan

neonatus intensif agar dapat lebih hati-hati dan waspada terhadap faktor-faktor yang ada
 6

pada neonatus sehingga dapat mempengaruhi kecepatan penanganan neonatus yang

bermasalah dan memperbaiki outcome neonatus tersebut.

3. Bidang penelitian

Data dan hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dan

pengembangan penelitian tentang faktor-faktor prognostik kematian neonatus.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Angka Mortalitas dan Faktor yang Mempengaruhi

Beberapa penelitian yang telah dilakukan di luar negeri antara lain oleh English,

et al (2003), mencari penyebab dan outcome bagi bayi yang datang ke rumah sakit

daerah di Kenya. Hasilnya didapatkan bahwa penyakit terbanyak yang menyebabkan

kematian dalam 60 hari pertama kehidupan adalah infeksi berat (sepsis neonatorum,

pneumonia, dan meningitis) sebesar 38% dari seluruh sampel bayi dan mengakibatkan

kematian sebesar 29%. Ranking kedua adalah prematuritas dengan jumlah 11% dan

mengakibatkan kematian 28%. Yang selanjutnya adalah neonatal jaundice sebesar 10%

dan mengakibatkan kematian sebesar 11%. Terakhir yang juga masuk kelompok ini

adalah tetanus neonatorum, asfiksia lahir, kelainan kongenital dan distres

respirasi/transient tachipnea of the newborn. Penelitian lain yang dikerjakan oleh

International Neonatal Network, Australia (1999) yang membandingkan outcome

perawatan bayi-bayi dengan berat badan sangat rendah di Neonatal Intensive Care Unit

(NICU) Skotlandia dan Australia dengan metode studi kohort didapatkan bahwa angka

kematian bayi-bayi dengan berat lahir sangat rendah (500-1499) gram lebih besar di

NICU Skotlandia yaitu 20,3% dibandingkan dengan di Australia yaitu 16,6% (RR 1,22,

IK 95% 1,08-1,39). Pada penelitian ini risiko kematian bayi-bayi serupa antara di

Skotlandia dan di Australia, dihitung dengan skor CRIB (Clinical Risk Index for Babies),

dan analisis dari penelitian ini menyebutkan bahwa perawatan NICU di Australia lebih

efektif dibandingkan NICU di Skotlandia. Hasil ini konsisten dengan adanya proporsi

7
 8

neonatologist yang bekerja full time di NICU Australia lebih besar, staf perawat yang

mendapat kursus neonatologi lebih lama masa kursusnya (1 tahun) di Australia dibanding

dengan di Skotlandia (6 bulan), dan rasio perawat dengan bayi yang dirawat dengan

ventilator 1:1 di Australia, dengan 1:2 di Skotlandia pada tiap shift jaga perawat.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Costeloe et al (2000) dengan metode

prospektif observasional tentang outcome bayi-bayi yang lahir sebelum usia kehamilan

26 minggu sampai dipulangkan dari rumah sakit, survival rate adalah 39%. Berat badan

bayi-bayi pada penelitian ini antara 360-1040 gram. Faktor penyebab kematian yang

teridentifikasi adalah insufisiensi paru 34,4%, respiratory distress syndrome (RDS)

30,9%, sekuele lanjut dari ventilator 8,2%, infeksi 8,2%, perdarahan intrakranial 5,8%,

necrotizing enterocolitis (NEC) 3,6%, lain-lain 8,9% (perdarahan paru, hipotensi berat,

hipernatremia, hipertensi pulmonal, infark batang otak, periventricular leucomalacia,

intraperitoneal bleeding. Sisanya 3,1% penyebab tak dijelaskan.

Pada tahun 1997-2003 beberapa penelitian dari luar negeri melaporkan perubahan

prognosis dari bayi berat badan lahir rendah, sangat rendah, dan ekstrim rendah yang

mengalami perbaikan. Penurunan angka mortalitas secara dramatis bagi bayi-bayi kecil

terutama <750 gram dipengaruhi oleh perkembangan ilmu perinatologi dan neonatologi

secara umum seperti adanya terapi spesifik seperti pemberian surfaktan eksogen, dan

steroid antenatal (Piecuch, RE, et al, 1997).Peningkatan survival rate dari bayi berat lahir

ekstrim rendah juga merupakan sumbangan dari adanya peningkatan pada kualitas

perawatan pasien, dan perbaikan strategi dari perawatan neonatus (Fitzgerald et al.,

2000).
 9

Lebih banyak penelitian yang secara khusus meneliti bayi prematur, seperti

penelitian oleh Draper et al (1999) dengan subyek bayi-bayi lahir hidup dan stillbirh dari

usia kehamilan 22-32 minggu, didapatkan survival rate 80,4%, dan survival rate bayi

yang dirujuk ke perawatan neonatus (92,8% dari seluruh subyek) adalah 86,6%. Untuk

bayi dengan berat 250-499 gram survival rate 9% (IK 95%, 0,07-0,13), berat 500-749

gram survival rate 55% (IK 95%, 0,49-0,61), berat 1000-1249 gram survival rate 21%

(IK 95%, 0,16-0,28), berat 1250-1499 gram survival rate 80% (IK 95%, 0,76-0,85). Pada

penelitian ini disebutkan faktor lain yang mempengaruhi survival bagi bayi prematur

seperti asal ethnik, jenis kelamin (perempuan lebih baik daripada laki-laki), dan

kehamilan multipel. Faktor seperti restriksi pertumbuhan, dan infeksi dikatakan

mempunyai efek negatif bagi viabilitas bayi. Penelitian secara prospektif di Finlandia

tahun 1996-1997 mengenai mortalitas dan morbiditas bayi berat ekstrim rendah dan

faktor-faktor yang mempengaruhi outcome yang tidak baik, menghasilkan angka

mortalitas perinatal 55%, mortalitas neonatus 38%, dan mortalitas postneonatus 2%.

Dari bayi-bayi yang bertahan sampai usia 4 hari 88% berhasil hidup. Pada bayi yang

dapat hidup > 12 jam, insiden RDS 76%, septikemia dengan kultur darah positif 22%,

intraventricular hemorrhage (IVH) derajat II-IV 20%, NEC dengan perforasi usus 9%.

Penyebab kematian bayi berat lahir ekstrim rendah pada penelitian ini untuk kelompok

yang meninggal usia 0-12 jam, terbanyak adalah imaturitas (48%), disusul dengan RDS

(18%), infeksi (13%), asfiksia (4%), anomali (3%), IVH (2%), dan lain-lain (12%). Pada

kelompok yang meninggal usia >12 jam - <7 hari, penyebab kematian terbanyak RDS

(47%), disusul IVH (34%), infeksi (4%), anomali (4%), imaturitas (2%) dan lain-lain

(9%). Pada kelompok usia meninggal 7 – 27 hari, penyebab terbanyak adalah NEC
 1

(44%), disusul RDS (22%), IVH (17%), infeksi (6%), anomali (6%), dan lain-lain (6%)

(Tommiska et al, 2001).

Cust, Darlow dan Donoghue (2002) melakukan penelitian tentang outcome bayi

risiko tinggi di New Zealand tahun 1998-1999 yang berupa studi populasi nasional. Bayi

yang mendapat bantuan ventilator sebesar 94% dari keseluruhan subyek 3368 bayi. Bayi

yang mendapat terapi bedah mayor sebesar 7% dari seluruh subyek. Survival rate bagi

bayi <32 minggu usia kehamilan yaitu 91%, dan 97% bagi bayi 32 minggu usia

kehamilan yang mendapat ventilator. Survival rate bagi bayi yang mendapat terapi bedah

mayor dan usia kehamilan 32 minggu sebesar 92%.

Di luar negeri, dimana terapi surfaktan sudah dapat dilakukan, ternyata

menurunkan risiko kematian sebesar 30% bagi bayi-bayi dengan berat lahir 500-1500

gram (Schwartz et al., 1994). Penurunan sebesar 80% angka kematian bayi di Amerika

Serikat antara tahun 1989-1990 juga merupakan dampak dari penggunaan surfaktan

(Schwartz et al.,1994).

Pada penelitian yang dilakukan oleh Haksari (2000) di 5 rumah sakit kabupaten di

Yogyakarta, didapatkan mortalitas perinatal sebesar 41,2‰, stillbirth 22,4‰, mortalitas

neonatal dini 19,1‰, dan mortalitas neonatal sebesar 21,1‰. Terdapat hubungan yang

kuat antara persalinan yang lama/tak maju, perdarahan yang terjadi pada saat persalinan,

berat badan lahir rendah dan usia kehamilan  36 minggu dengan angka mortalitas diatas.
 1

Tabel 1. Beberapa penelitian tentang mortalitas neonatus dan bayi dan faktor-

faktor yang mempengaruhi

Peneliti Tempat Metodologi Jumlah sampel Tujuan Keluaran

Kambarami Harare Cent. Case control 5305 neonatus Mengetahui faktor Angk mortalitas
RA, Matibe Hosp. Neo- risiko mortalitas neo- neonatus 19,3%
P, Pirie D, natal Unit natus pd level III unit FR kematian:
1999 perawatan neonatus -pres.bokong
OR 1,76 (1,39-2,22)
-BBLR
OR 4,0 (3,92-5,57)
-prematuritas
OR 2,36 (2,09-2,66)
-malform. kongenital
OR 2,8 (1,72-4,53)
-asfiksia lahir
OR 1,79 (1,51-2,12)

Costeloe K, United King- Prospektif 4004 kelahiran Menilai outcome bayi Survival rate 39%
et al., 2000 dom, Repub. Observasional 811 bayi yg ma lahir sbl 28 mg s/d Faktor yg berhub dg
of Ireland suk intensive keluar RS kematian neonatus:
care neonat un. -jenis kel.laki-laki
-tdk ada lap. mengen.
chorioamnionitis
-steroid antenatal (-)
-persisten bradikardi
pd 5 menit
-hipotermi
-skor CRIB yg tinggi

Cust AE,et al, NICU level Audit prospek- 3368 bayi risi- Menilai morbiditas Survival rate:
2003 II & III di tif ko tinggi dan mortalitas jangka -<32 mg : 91%
New Zealand pendek, penanganan - 32 mg yg mendpt
dan terapi untuk bayi ventilator : 97%
risiko tinggi - 32 mg dg operasi
mayor :92%
 1

Peneliti Tempat Metodologi Jumlah sampel Tujuan Keluaran

Draper ES, et al Trent health Retrospektif, Semua bayi Mendpt data survival survival rate 80,4%
1999 region studi berbasis lahir hidup, bayi premature Bayi Eropa (24 mg):
populasi stillbirth u.k. 250-499 gr:
22-32 minggu : 9%(7%-13%)
1000-1249 gr:
21% (16%-28%)
Bayi Eropa (27 mg):
500-749 gr:
55% (49%-61%)
1250-1499 gr:
80% (76%-85%)
Survival bayi kembar
OR 1,4 (1,1-1,8)

English M,et al RS distrik di Kohort pros- 1080 bayi Mendpt diskripsi scr Mortalitas 18%
2003 Kenya pektif lengkap ttg bayi yg di 0-7 hari :34%
rawat pd pusat ruju- <60 hari : 5%,sebab:
kan pertama di Kenya-infeksi berat 29%
-prematuritas 28%
-tetanus neonat.16%
-neon. jaundice 11%
-asfiksia lahir 10%
-kel. kongenital 2%
-pneumonia 0,5%

Haksari EL, 5 RS kabupa- Cross sectional 5543 kelahiran Identifikasi karakte- Mortalitas perinatal :
2000 ten di Yogya primigravida ristik ibu dan bayi se- 41,2‰
4562 kelahiran bagai FR kematian Stillbirth: 22,4‰
multigravida perinatal & neonatal Mortalitas dini neo-
natus : 19,1‰
Mortalitas neonatus:
21,1‰
Karakteristik ibu yg
 risiko   bayi:
-Primigravida 19 th
-Multigravida 40th
-Rendah pendidikan
Karakt. persalinan :
-Persalinan yg lama
-Perdarahan
-Adanya komplikasi
-Riwayat SC
Karakteristik bayi:
-Prematuritas
-BBLR
-Kelahiran kembar
-Bayi laki-laki
(pada primigravida)
 1

Peneliti Tempat Metodologi Jumlah sampel Tujuan Keluaran

International NICU di Aus- Kohort pros- 2621 bayi Membandingkan Mortalitas kematian
Neonatal tralia &Scot- pektif BB<1500 gr outcome pd NICU di RS Scotlandia 50%
Network, et al landia atau UK<31mg perawatan BBLSR lebih besar dari RS di
2000 atau prematur yg Australia
dipilih

Piecuch RE, San Francisco Kohort pros- 446 bayi Menilai outcome neu- Berat lahir tak berhu-
et al, 1997 pektif rodevelopmental pd bungan dg outcome.
bayi BBLER, dan Faktor risiko yg ber-
outcome berdasar hub.dg outcome jelek
berat lahir -Perdar.intrakranial
der. III/IV
-Penyakit paru kronik
-Risiko sosial tinggi

Schwartz, et al Data di 14 RS Kohort retros- 5629 bayi Mengetahui keuntu- Risiko kematian bayi
1994 di Amerika pektif BB 500-1500 ngan pemberian sur- BBLSR turun 30%
gr faktan terhadap mor- sejak adanya surfak-
talitas dan biaya yg tan.
dikeluarkan Pd bayi dg Broncho-
pulmonary Dysplacia
mortalitas turun 40%
Mortalitas bayi selu-
ruh negeri turun 5%
dg 80% penurunan
akibat penggunaan
surfaktan.
Biaya perawatan tiap
Bayi turun 31%

Surjono A, 15 desa di Prospektif 1819 bayi Mengetahui faktor- Mortalitas neonatus

1988 Yogyakarta yg berhubungan dgn : 25,3‰
kematian neonatus 82,6% meninggal pd
dan kemungkinan periode neonatus dini
penyebab kematian Kemungkinan
penyebab kematian:
- asfiksia lahir/hipok
sia: 56,5%
-prematur/berat lahir
rendah:13%
- infeksi/sepsis: 13%
- diare 8,7%
- tetanus: 4,4%
- lain-lain: 4,4%

Tommiska,et al RS Finlandia
2001
Kohort pros- 529 BBLER Mengetahui angka Mortalitas perinatal:
pektif kelahiran, kematian, 55%
morbiditas BBLER Mortalitas neonatus:
th 1996-1997. 38%
Menganalisis faktor Mortalitas postneo-
Risiko yg berhub. dg natus: 2%
 1

Peneliti Tempat Metodologi Jumlah sampel Tujuan Keluaran

outcome jelek bayi Penyebab kematian:

0-12 jam:
-Imaturitas 49%
-RDS 18%
-Infeksi 13%
-Asfiksia 5%
-Anomali 3%
-Perdar.Intraventri-
kuler der. III/IV 2%
-Lain-lain 12%
>12 jam,<7 hari
-RDS 47%
-Perdar. Intraventri-
kuler der.III/IV 34%
-Infeksi 4%
-Anomali 4%
-Imaturitas 2%
-Lain-lain 9%
7-27 hari
-NEC 44%
-RDS 22%
-Perd.Intraventrikuler
der. III/IV 17%
-Infeksi 6%
-Anomali 6%
-Lain-lain 6%

B. Patogenesis dan Diagnosis

1. Transisi Masa Intrauterin ke Ekstrauterin

Periode neonatus merupakan periode masa yang sangat rentan bagi bayi, yang

harus menyelesaikan banyak perubahan fisiologis yang diperlukan bagi kehidupan

ekstrauterin. Tingginya angka morbiditas dan mortalitas neonatus juga tergantung pada

fragilitas kehidupan selama periode ini. Perubahan dari suasana intrauterin ke

ekstrauterin ini juga membutuhkan banyak perubahan fisiologi dan biokimiawi. Fungsi

paru-paru bayi baru lahir langsung teraktivasi untuk memenuhi kebutuhan respirasi untuk

pertukaran oksigen dan karbon dioksida, demikian pula dengan sistem gastrointestinal
 1

yang langsung berfungsi untuk mengabsorbsi makanan, ginjal sebagai fungsi ekskresi

dan keseimbangan homeostasis kimiawi, hepar sebagai penetralisir dan ekskresi zat-zat

racun, dan imun sistem sebagai proteksi terhadap infeksi. Bahkan sistem kardiovaskular

dan endokrin juga langsung beradaptasi (Stoll dan Kliegman, 2000). Banyaknya masalah

bayi baru lahir berkaitan dengan penyesuaian yang jelek terhadap asfiksia, kelahiran

prematur, anomali kongenital mayor, ataupun efek samping dari kelahiran.

2. Bayi Risiko Tinggi

Bayi yang memiliki risiko kesakitan maupun kematian selama periode neonatus

harus sesegera mungkin diidentifikasi untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas

neonatus. Terminologi risiko tinggi ditujukan bagi bayi yang harus selalu diobservasi

secara ketat oleh dokter dan perawat yang berpengalaman. Lebih kurang 9% dari seluruh

kelahiran memerlukan perawatan neonatus intensif. Bayi-bayi risiko tinggi seperti

disebutkan dalam Stoll dan Kliegman (2000) dibagi dalam beberapa faktor, yaitu faktor

sosial demografi (usia ibu, konsumsi obat/rokok, kemiskinan, tidak menikah dan stres

emosional atau fisik), faktor riwayat medis yang dimiliki ibu sebelumnya (gangguan

genetik, diabetes mellitus, hipertensi, bakteriuria asimtomatik, penyakit reumatologi/SLE,

dan pengobatan jangka panjang), faktor kehamilan sebelumnya (kematian janin

intrauterin, kematian neonatus, prematuritas, intrauterine growth retardation (IUGR),

malformasi kongenital, cervix inkompeten, hydrops, dan inborn error of metabolism),

faktor kehamilan saat ini (perdarahan pervaginam(plasenta previa, abrubsio plasenta),

penyakit menular seksual, kehamilan ganda, preeklamsia, ketuban pecah dini, jarak

kehamilan yang dekat, poli-oligohidramnion, perawatan prenatal yang tidak adekuat, dan

kondisi hiperkoagulasi familial atau didapat), faktor kelahiran (prematur, posmatur, fetal
 1

distres, imatur, presentasi bokong, meconeum stained, seksio sesaria, forseps, dan skor

apgar kurang dari 4 pada 1 menit), dan faktor neonatus sendiri (berat lahir kurang dari

2500 gram atau lebih dari 4000 gram, lahir sebelum 37 atau sesudah 42 minggu

kehamilan, kecil masa kehamilan/ besar masa kehamilan, dan malformasi kongenital).

Bayi baru lahir dengan risiko tinggi dapat segera terlihat dari pemeriksaan

fisik, yaitu berat badan lahir lebih kecil ataupun diatas normal, adanya kelainan

kongenital yang jelas terlihat, keadaan umum bayi yang terlihat tidak sehat, seperti

lemah, nangis merintih, sesak napas, sianosis.

Bayi yang kelihatannya sehat namun merupakan bayi dengan risiko tinggi tetap

harus diobservasi terutama dalam minggu pertama kehidupannya karena merupakan

masa yang berat yaitu peralihan dan adaptasi dari masa intrauterin ke ekstrauterin,

sehingga bila dalam perjalanannya ditemukan ada kelainan dapat segera ditangani

sehingga menurunkan risiko morbiditas dan mortalitas yang mungkin terjadi.

Sepsis Neonatorum

Perubahan fisiologik terjadi pada sepsis sebagai akibat pengaruh mikroorganisme

di dalam darah atau produk toksik yang dilepaskan dari infeksi setempat. Proses tersebut

secara umum berhubungan dengan kerja sistem imun dan dikendalikan oleh berbagai

hormon, sitokin, dan enzim. Dijumpai berbagai faktor risiko baik dari penjamu maupun

lingkungan yang dapat mempengaruhi respons imun. Neonatus yang mempunyai struktur

anatomi dan fisiologi yang imatur menjadi salah satu risiko terjadinya infeksi berat

seperti sepsis (Klein JO, Marcy SM, 1995 cit Hadinegoro SRH, 1997).

Pada dasarnya fetus yang masih terbungkus oleh lapisan amnion cukup terlindung

dari flora bakteri ibu. Cairan amnion mempunyai fungsi menghambat pertumbuhan
 1

Escheria Coli dan bakteri lainnya karena mengandung lisozim, transferin, ataupun

imunoglobulin (IgA dan IgG) yang diduga berfungsi sebagai bakteriostatik. Maka bila

terjadi kerusakan lapisan amnion, fetus akan mudah mendapat infeksi melalui amnionitis.

Kesempatan pertama bayi kontak dengan bakteri kolonisasi adalah pada saat ketuban

pecah dilanjutkan saat bayi melalui jalan lahir. Jika oleh karena sesuatu hal bayi terlalu

lama kontak dengan kolonisasi mikroflora pada jalan lahir, maka bakteri dari vagina akan

menjalar ke atas sehingga kesempatan terjadinya infeksi pada janin makin besar. Infeksi

di vagina merupakan risiko yang penting. Demikian pula bila ibu mengalami infeksi

segera setelah melahirkan dengan suhu > 37,8 C, maka sekitar 9,2-38,2% di antara bayi

yang dilahirkan akan menderita sepsis neonatal.

Perubahan fisiologi yang terjadi pada sepsis merupakan akibat rangsangan

mikroba dalam sirkulasi atau oleh sebab produk toksik bakteri patogen yang dikeluarkan

dari tempat infeksi. Sistim imun baik humoral maupun seluler akan berusaha

mempertahankan keseimbangan fisiologi penjamu. Sistim retikuloendetelial dan fagosit

akan mengeliminasi mikroba melalui proses opsonisasi oleh komplemen dan antibodi. Di

samping itu beberapa jenis enzim, faktor serum yang berfungsi sebagai detoksifikasi,

hidrolisa, dan neutralisasi akan turut menghancurkan mikroba penyebab. Tetapi proses

keseimbangan ini akan terganggu bila didapat faktor-faktor risiko, seperti status

imunologi yang kurang adekuat, prematuritas, dan lainnya (Hadinegoro, SRH, 1997).
 1

Infeksi Bakteri

Komponen dinding sel

Endorfin Aktivasi
Makrofag Komplemen
Tissue factor C5a

Sitokin
Aktifasi Aktifasi Aktivasi PMN
Koagulasi Kallikrein-Kinin Pengeluaran PAF &
Dan C3a Asam arakidonik,
Fibrinolisis Pengeluaran histamin Substrat toksik

Vasodilatasi Syok Perembesan kapiler

Kerusakan endotel Kerusakan endotel

Kegagalan multiorgan

Gambar 1. Patogenesis sepsis dan sindrom sepsis

Dikutip dari Japari HS, 1992 dengan modifikasi (Hadinegoro SRH, 1997)

Diagnosis sepsis neonatorum didasarkan atas terdapatnya lebih dari satu

gejala/tanda pada paling tidak empat kelompok gejala sebagai berikut: i) gejala umum:

bayi tampak sakit, tidak mau minum, kenaikan atau penurunan suhu tubuh (>37,5C atau

< 36,5C, sklerema/skleredema; ii) gejala gastrointestinal: muntah atau residu lambung

positif, diare, hepatomegali, dan perut kembung; iii) gejala saluran pernapasan, dispnea,

takipnea (pernapasan >60 x/menit), sianosis; iv) gejala kardiovaskular: takikardia, edema,

dehidrasi; v) gejala sistim saraf pusat: letargi, iritabel, kejang; vi) gejala hematologis:
 1

ikterus, splenomegali, petekie, dan perdarahan atau diperkuat dengan hasil laboratorium

C-Reactive Protein (CRP) > 8 mg/l, leukopenia (Jumlah leukosit < 5000/mmk), rasio

batang/segmen >0,2, atau hasil biakan positif.

Prematuritas

Kelahiran prematur sampai saat ini masih merupakan masalah penting pada

bidang reproduksi manusia. Kelahiran prematur ini secara langsung bertanggung jawab

atas 75-90% kematian neonatal yang tidak disebabkan oleh kelainan kongenital letal.

Kelahiran prematur juga merupakan penyumbang besar pada kematian perinatal dan

kesakitan neonatus jangka pendek maupun panjang. Kelainan yang tersering dijumpai

pada kelahiran prematur adalah belum matangnya organ-organ, yang mempunyai

hubungan terbalik dengan usia kehamilan pada saat kelahiran. Keadaan-keadaan terrsebut

termasuk diantaranya adalah sindrom gagal napas, displasia bronkopulmoner, paten

duktus arteriosus, enterokolitis nekrotikans, hiperbilirubinemia, apnea prematuritas,

perdarahan intraventrikuler, retinopati prematuritas dan sepsis neonatal (Wibowo N,

1997). Keadaan-keadaaan tersebut diatas sangat berkaitan erat dengan morbiditas dan

mortalitas neonatus.

Creasy et al, cit Fanaroff AA, Merkatz IR, 1998 di San Fransisco berusaha

mengidentifikasi dan memberikan intervensi terhadap pasien yang mempunyai risiko

terbesar melahirkan bayi prematur, dengan mengembangkan sistim skoring yang

memperhitungkan; 1) status sosioekonomi pasien, 2) riwayat sebelumnya, 3) kebiasaan

sehari-hari, dan 4) kejadian pada kehamilan terakhir. Pasien dievaluasi pada kunjungan

pertama dan pada umur kehamilan 25 dan 28 minggu. Pasien yang memiliki skor 10

diklasifikasikan berisiko tinggi untuk persalinan preterm. Pada pasien berisiko tinggi,
 2

30% melahirkan secara prematur, sedangkan pada kelompok risiko rendah hanya 2,5%.

Pada fase kedua dari penelitian, yang diidentifikasikan sebagai pasien berisiko tinggi

diawasi secara ketat dan dianjurkan untuk segera melaporkan tanda-tanda atau gejala-

gejala awal persalinan. Pelaksanaan protokol ini menurunkan angka prematuritas dari

6,75% menjadi 2,4%.

Diagnosis antenatal dapat dikerjakan dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan

paska lahir dengan menilai karakteristik klinis/fisik yang cermat dan maksimal dilakukan

30-42 jam sesudah lahir yaitu dengan memakai skor Dubowitz (Gomella et al, 1992).

Penilaian fisik ini meliputi maturitas neuromuskular dan maturitas fisik yang masing-

masing terdiri dari 10 skor. Penjumlahan skor tadi dapat menggambarkan usia kehamilan

(minggu). Prematuritas apabila total penjumlahan kurang dari 45.

Tampak luar sangat tergantung pada maturitas atau lamanya masa gestasi.Kepala

relatif lebih besar daripada badan, kulit tipis, transparan, lanugo banyak, lemak subkutan

kurang, osifikasi tulang tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar, genitalia imatur.

Desensus testikulorum biasanya belum sempurna dan labia minora belum tertutup labia

mayora. Refleks mengisap dan menelan belum sempurna, bayi lebih banyak tidur

daripada bangun, dan tangisnya lemah.

Berat Lahir Rendah

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badannya saat

kelahiran antara 1500 gram – 2499 gram. Disebut bayi berat lahir sangat rendah

(BBLSR) bila berat bayi lahir antara 1000 gram – 1499 gram, dan bayi berat lahir amat

sangat rendah (BBLER) bila berat bayi lahir kurang dari 1000 gram. Tidak semua

neonatus dengan berat lahir kurang dari 2500 gram lahir kurang bulan. BBLR dibagi
 2

menjadi 2 golongan, yaitu 1. prematuritas murni yaitu masa kehamilan kurang dari 37

minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan itu; 2.

retardasi pertumbuhan intrauteri (kecil masa kehamilan) yaitu bayi lahir dengan berat

badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan itu.

Bayi berat lahir rendah merupakan masalah kesehatan utama serta berperanan

pada angka kematian perinatal, neonatal dan masa bayi. Berbagai permasalahan dapat

dialami bayi berat lahir rendah, seperti asfiksia akibat tidak adekuatnya dukungan

plasenta dalam masukan glukosa dari ibu, persediaan karbohidrat rendah, dan oksigenasi

terbatas; hipoglikemia akibat kecepatan metabolik yang tinggi serta persediaan glikogen

yang terbatas/sedikit; gangguan termoregulasi akibat kandungan lemak dan karbohidrat

rendah; dan status imun rendah yang menyebabkan bayi mudah terinfeksi. Organ-organ

bayi berat lahir rendah yang belum matur menimbulkan permasalahan tersendiri.

Karakterisktik klinis dari prematuritas murni telah dijelaskan pada sub bab

prematuritas. Sedangkan untuk kecil masa kehamilan/dismatur, dapat terjadi pre-term,

term, atau post-term. Pada pre-term akan terlihat gejala fisik bayi prematur murni

ditambah dengan gejala dismaturitas. Dalam hal ini berat badan kurang dari 2500 gram,

karakteristik fisik sama dengan bayi prematur dan mungkin ditambah dengan retardasi

pertumbuhan dan wasting. Pada bayi cukup bulan dengan dismaturitas, gejala yang

menonjol adalah wasting, namun dengan karakteristik klinis bayi cukup bulan. Demikian

pula untuk post-term dengan dismaturitas (Staf pengajar IKA UI, 1985).

Untuk menilai kecil masa kehamilan, dipergunakan kurva pertumbuhan

intrauterin dari Lubchenco. Dikatakan berat badan kurang dari berat badan lahir yang
 2

seharusnya untuk masa gestasi tertentu ialah kalau berat badan lahirnya di bawah

persentil ke-10 menurut kurva Battaglia dan Lubchenco.

Masalah yang ditemukan pada dismaturitas antara lain adalah sindrom aspirasi

mekonium, perdarahan paru, hipoglikemia, hipotermia, hipokalsemia, asfiksia, penyakit

membran hialin (pada dismatur pre-term, namun insidensinya lebih rendah karena adanya

stres kronik dalam uterus sehingga mempercepat matangnya paru), polisitemia, anomali

bawaan, infeksi dan hiperbilirubinemia (Markum, 1996).

Perdarahan yang berhubungan dengan trauma, asfiksia, infeksi atau defek

mekanisme pembekuan darah sering ditemukan dalam derajat berat pada bayi berat lahir

rendah. Yang sering juga ditemukan adalah perdarahan subependimal dan

intraventrikuler. Faktor yang turut berperan pada keadaan tersebut adalah meningginya

fragilitas kapiler, arteri, dan jaringan kapiler vena dalam jaringan germinal

paraventrikuler yang mudah rusak, serta meningginya tekanan vaskuler. Bayi prematur

yang termasuk kecil untuk masa kehamilan sering menderita perdarahan paru dan

keadaan ini meninggikan mortalitasnya (Markum, 1996).

Kelainan Kongenital

Malformasi kongenital atau anomali kongenital adalah abnormalitas anatomi atau

struktural yang ada saat lahir. Dapat makroskopik (terlihat mata) maupun mikroskopik

(hanya dengan bantuan mikroskop), pada permukaan atau dalam tubuh (Moore, 1989).

Sekitar 20 persen kematian pada periode perinatal akibat dari anomali kongenital.

Anomali kongenital merupakan penyebab tunggal terbesar dari penyakit berat dan

kematian selama masa bayi dan anak (Moore, 1989).

 2

Kepustakaan lain menyebutkan bahwa kelainan kongenital merupakan kelainan

morfologik dalam pertumbuhan struktur bayi yang dijumpai sejak bayi lahir. Selain itu,

pengertian lain tentang kelainan sejak lahir adalah defek lahir, yang dapat berwujud

dalam bentuk berbagai tumbuh kembang bayi baru lahir, yang mencakup aspek fisik,

intelektual dan kepribadian. Sedangkan kelainan kongenital merupakan defek morfologik

yang dijumpai sejak bayi lahir.

Kelainan kongenital dapat dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu malformasi

kongenital yang timbul sejak periode embrional sebagai gangguan primer morfogenesis

atau organogenesis, dan deformitas kongenital yang timbul pada kehidupan fetus akibat

mengalami perubahan morfologik dan struktur, seperti perubahan posisi, maupun bentuk

dan ukuran organ tubuh yang semula tumbuh normal (Markum, 1996). Malformasi

kongenital dibagi dalam dua kategori, yaitu mayor dan minor. Anomali mayor

mempunyai efek yang buruk bagi kesehatan individual, fungsi dan akseptabilitas sosial.

Sering terdapat pada awal pertumbuhan, tetapi kebanyakan embrio dengan kelainan ini

akan mengalami abortus spontan. Anomali minor mengakibatkan konsekuensi medis dan

sosial yang terbatas, dijumpai kurang lebih pada 14% bayi baru lahir. Anomali minor tak

banyak berdampak buruk bagi anak, namun dapat muncul bersama anomali mayor atau

merupakan indikasi dari sindrom tertentu (Congenital malformation registry, 1996).

Diagnosis dapat dilakukan pada saat dalam kandungan (prenatal) atau setelah

lahir (post natal). Diagnosis prenatal biasanya dilakukan apabila ibu hamil mempunyai

faktor risiko untuk melahirkan anak dengan malformasi kongenital, atau riwayat keluarga

dengan malformasi kongenital, ibu dengan usia cukup tinggi, riwayat pemakaian obat-

obat teratogenik, aborsi berulang, dan riwayat kehamilan buruk. Diagnosis prenatal dapat
 2

dilakukan dengan pemeriksaan sitogenik, amniosentesis, fetoskopi, dan ultrasonografi.

Diagnosis post natal dilakukan dengan pemeriksaan fisik terhadap bayi, serta penunjang

lain seperti radiologi, echocardiografi, CT Scanning, MRI, dan analisa genetik atau

kromosom.

Nilai Apgar Rendah

Keadaan fisiologis normal pada saat lahir, dimulai dengan ekspansi awal dari

paru-paru, yang secara umum memerlukan tekanan negatif intratorakal yang cukup besar,

diikuti dengan tangisan. Pengikatan tali pusat dibarengi dengan meningkatnya tekanan

darah dan stimulasi masif dari sistem saraf simpatis. Dengan ekspansi paru-paru dan

respirasi, tahanan vaskular paru menurun diikuti dengan perubahan yang berangsur-

angsur dari sirkulasi fetal ke sirkulasi dewasa, dengan penutupan foramen ovale dan

duktus arteriosus.

Keadaan fisiologis abnormal pada saat lahir, bayi baru lahir dengan kondisi

asfiksia melalui suatu transisi abnormal. Seekor monyet resus sebagai model telah

dipergunakan untuk mempelajari perubahan parameter fisiologis selama asfiksia dan

resusitasi (Gomella, 1992). Segera setelah asfiksia akut, fetus monyet mengalami apnea

primer, dimana respirasi spontan dapat ditimbulkan dengan stimulasi sensorik yang

memadai. Keadaan ini terjadi selama 1 menit, dan fetus kemudian mulai gasping selama

4-5 menit, diakhiri dengan gasping terakhir. Hal ini diikuti periode apnea sekunder,

dimana respirasi spontan tidak dapat lagi ditimbulkan dengan stimulasi sensorik.

Kematian terjadi bila apnea sekunder tidak dibantu dengan bantuan ventilasi yang

adekuat selama beberapa menit.

 2

Diagnosis dini penderita asfiksia mempunyai arti penting dalam merencanakan

resusitasi yang akan dilakukan. Diagnosis tersebut tidak hanya ditegakkan setelah bayi

lahir, tetapi juga dapat diketahui selama bayi masih dalam kandungan, karena hampir

sebagian besar asfiksia bayi merupakan kelanjutan asfiksia janin. Diagnosis intra uterin

dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan denyut jantung janin. Pada keadaan

normal denyut jantung janin 120-160 kali permenit. Apabila denyut jantung tersebut

kurang dari 100 kali permenit atau lebih dari 160 kali permenit, maka kemungkinan

adanya asfiksia janin harus dipertimbangkan. Pemantauan denyut jantung janin ini dapat

dilakukan secara terus menerus dengan bantuan alat kardiotokografi.

Pada saat persalinan, diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan

pH darah janin yang diperoleh dengan mengambil sediaan darah dari kulit kepala melalui

serviks yang sudah terbuka. Nilai pH darah kurang dari 7,2 menunjukkan adanya asidosis

yang menandakan adanya gangguan kesejahteraan janin. Kewaspadaan terhadap bayi

harus pula ditingkatkan bila terdapat air ketuban yang mengandung mekoneum pada bayi

letak kepala. Cara lain yang sifatnya tidak infasif dengan menetapkan nilai apgar bayi

segera setelah lahir. Menurut nilai apgar bayi dapat dikelompokkan dalam 3 golongan

yaitu asfiksia berat (nilai apgar rendah) bila nilai Apgar 0-3, asfiksia sedang bila nilainya

4-6 dan bayi tidak menderita asfiksia bila nilai apgar lebih dari 6. Penilaian ini

bermanfaat untuk melakukan tindakan cepat dan menentukan prognosis bayi di masa

selanjutnya.

Penyakit Membran Hialin

Merupakan komplikasi bayi lahir prematur, biasanya umur kehamilan ibu kurang

dari 35 minggu. Kelainan ini merupakan penyebab utama kematian bayi prematur (50-
 2

70%). Faktor risiko dari ibu, yaitu ibu menderita gangguan perfusi darah uterus selama

kehamilan, misal ibu yang menderita diabetes mellitus, toksemia gravidarum, hipotensi,

dan perdarahan antepartum.

Berbagai teori telah dikemukakan sebagai penyebab kelainan ini. Pembentukan

substansi surfaktan paru yang tidak sempurna dalam paru, merupakan salah satu teori

yang banyak dianut. Surfaktan adalah zat yang memegang peranan penting dalam

pengembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri dari protein,

karbohidrat, dan lemak. Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin. Zat ini mulai

dibentuk pada usia kehamilan 22-24 minggu dan mencapai maksimum pada minggu ke

35. Peranan surfaktan adalah untuk merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga

tidak terjadi kolaps dan mampu untuk menahan sisa udara fungsionil pada akhir

ekspirasi. Defisiensi substansi surfaktan yang ditemukan pada penyakit membran hialin

menyebabkan kemampuan paru untuk mempertahankan stabilitas menjadi terganggu.

Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi, sehingga untuk pernapasan

berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar yang disertai usaha

inspirasi yang lebih kuat. Kolaps paru akan menyebabkan terganggunya ventilasi

sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Bila hal ini berlangsung terus, akan

menyebabkan kematian bayi (Staf pengajar IKA UI, 1985).

Diagnosis klinis, didukung oleh data dari anamnesis umur kehamilan, berupa

adanya tanda distres respirasi yang timbul pada 6-8 jam pertama setelah lahir.

Pemeriksaan penunjang sederhana, berupa tes kocok (shake test), dan radiologis dengan

ditemukannya gambaran fine granuler di seluruh lapangan paru yang menurut derajat

keparahannya dibagi menjadi 4 tingkat, yaitu derajat I,II, III dan IV.
 2

Prognosis tergantung tingkat prematuritas dan derajat keparahan penyakitnya.

C. Landasan teori

Angka kematian neonatus yang cukup tinggi, masih merupakan masalah yang

besar di negara-negara berkembang termasuk Indonesia. Berbagai upaya dilakukan untuk

menurunkan angka kematian yang tinggi. Dari tahun ke tahun penurunan angka kematian

terjadi tidak secepat yang diharapkan. Penyebab yang bersifat multifaktorial dengan

faktor risiko beragam, perlu diidentifikasi secara seksama dalam upaya tersebut.

Prognosis yaitu prediksi dari perjalanan penyakit ke depan dari onsetnya. Faktor

prognostik yaitu kondisi yang berhubungan dengan outcome penyakit . Biasanya studi

prognosis berhubungan dengan orang-orang yang sakit dan melihat konsekuensi dari

penyakit.

Sepsis neonatorum, prematuritas, berat lahir rendah, kelainan kongenital mayor,

nilai Apgar rendah dan penyakit membran hialin diketahui merupakan faktor-faktor

terbanyak yang secara langsung maupun tak langsung merupakan faktor prognostik

kematian bagi neonatus. Dengan diketahuinya faktor prognostik kematian neonatus dan

seberapa besar kontribusi masing-masing, diharapkan dapat mengoptimalkan upaya

prevensi prenatal maupun postnatal, meningkatkan kewaspadaan dalam perawatan

neonatus dan penanganan dapat dilakukan sedini mungkin sehingga dapat memperbaiki

outcome neonatus, yang selanjutnya menurunkan angka kematian.

 2

D. Kerangka Konsep Penelitian

JANIN

INTRA UTERIN

BAYI BARU LAHIR

RISIKO TINGGI:
PREMATUR
BERAT LAHIR RENDAH
NILAI APGAR RENDAH
KEL.KONGENI- TAL MAYOR
SEPSIS
PENYAKIT MEMBRAN HIALIN
HIDUP MENINGGAL

Gambar 2. Kerangka konsep penelitian

 2

E. Hipotesis

Faktor prematuritas, berat lahir rendah, infeksi (sepsis neonatorum), nilai apgar

rendah, kelainan kongenital mayor, dan penyakit membran hialin berhubungan dengan

prognosis kematian neonatus.

 BAB III

CARA PENELITIAN

A. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di RS Dr. Sardjito Yogyakarta, dari bulan Februari 2003

sampai Februari 2004. Data diambil dari rekam medis.

B. Rancangan Penelitian

Penelitian ini memakai rancang bangun case control, dengan perbandingan kasus

kontrol = 1:2 yang membandingkan bayi yang meninggal sebagai kasus dan bayi yang

hidup sebagai kontrol.

Kemungkinan adanya RETROSPEKTIF # Penelitian

dimulai
Faktor prognostik

Ya
Tidak
Kasus

(subyek
Ya meninggal)

Kontrol

(subyek

Tidak hidup)

Gambar 3. Rancangan penelitian

30
 3

Pasien di IMP th 2003-2004

Kriteria terpakai  Kriteria tak terpakai

Neonatus meninggal (kasus) Neonatus hidup (kontrol)

Simple random sampling

sampel sampel
Neonatus meninggal Neonatus hidup

Faktor Faktor Faktor Faktor

Prognostik (+) Prognostik (-) Prognostik (+) Prognostik (-)

Analisis : OR
Gambar 4. Alur penelitian

C. Populasi dan Sampel Penelitian

1. Populasi penelitian

Populasi penelitian adalah bayi lahir hidup yang dirawat di Instalasi Maternal

Perinatal sejak 1 Februari 2003 sampai 28 Februari 2004 yang memenuhi kriteria inklusi

dan eksklusi.

a. Kriteria inklusi: bayi baru lahir usia 0-28 hari baik lahir dalam maupun lahir luar RS

Dr. Sardjito
 3

b. Kriteria eksklusi: pulang paksa, data tidak lengkap.

2. Besar sampel

Jumlah sampel dihitung dengan menggunakan rumus uji hipotesis 2 proporsi

yaitu:

(Z√2 PQ + Z√P1Q1 + P2Q2)2

n1=n2=
(P1-P2)2

Dimana:  : 0,05
Power : 80%
Z : 1,960
Z : 0,842
P2 : 0,30
P1 : 0,60
OR : 4,0

Maka didapatkan besar sampel : n1=n2= 41

Perbandingan kasus: kontrol = 1:2, untuk mengurangi jumlah kasus pada variabel yang

jumlahnya sedikit, sehingga jumlah kontrol ditambah jumlahnya 2 kali.

D. Definisi Operasional

Neonatus yang meninggal : bayi usia 0-28 hari dan meninggal sebelum usia 28 hari oleh

sebab apapun.

Neonatus yang hidup : bayi usia 0-28, pulang diijinkan dan dalam kondisi hidup.

Faktor prognostik : faktor-faktor yang dimiliki oleh neonatus yang mempengaruhi

outcome neonatus (sepsis neonatorum, prematuritas, berat lahir rendah, nilai apgar

rendah, kelainan kongenital mayor, dan penyakit membran hialin).

 3

Variabel :

Sepsis neonatorum : didapatkan tanda-tanda sepsis secara klinis.

Prematur : Bayi lahir dari ibu dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

Berat lahir rendah : Bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram.

Nilai apgar rendah : Bayi lahir dengan penilaian apgar kurang dari 4 pada menit pertama.

Kelainan kongenital mayor : Abnormalitas struktural yang muncul saat lahir dan

memberi efek yang signifikan terhadap fungsi, dan penerimaan sosial (Health state US,

2000)

Penyakit membran hialin : Bayi prematur dengan ronsenologis penyakit membran

hialin derajat I-IV.

E. Variabel Penelitian

Variabel bebas : faktor prognostik neonatus (sepsis, prematuritas, berat lahir rendah, nilai

apgar rendah, kelainan kongenital mayor, dan penyakit membran hialin).

Variabel tergantung : outcome neonatus (meninggal).

F. Pelaksanaan Penelitian

Penelitian dilakukan dengan mencari data bayi yang dirawat di Instalasi Maternal

Perinatal bulan Februari 2003 sampai bulan Februari 2004 yang meninggal. Data yang

diperoleh dilengkapi dengan mencari informasi dan data lengkap di status pasien di

bagian rekam medik RS. Dr Sardjito. Sampel diperoleh setelah memenuhi kriteria inklusi

dan ekslusi. Bayi hidup sebagai kelompok kontrol.

 3

G. Analisis Statistik

Semua data penelitian dicatat dalam formulir dan dianalisis menggunakan

program SPSS for windows versi 10.0. Untuk mengetahui hubungan antara faktor

prognostik neonatus terhadap outcome, dan seberapa besar hubungan tersebut, digunakan

uji statistik kai kuadrat dan rasio odds dengan interval kepercayaan 95%.

Kasus Kontrol Jumlah

Faktor Ya A B A+B

Prognostik Tidak C D C+D

Jumlah A+C B+D A+B+C+D

Tabel 2. Tabel 2x2 yang menunjukkan hasil pengamatan pada penelitian kasus kontrol

OR = AD/BC
 BAB IV

HASIL PENELITIAN

Dari rekam medik bayi di Instalasi Maternal Perinatal (IMP) RS Dr. Sardjito,

didapatkan data jumlah bayi yang dirawat di IMP dalam rentang waktu 1 tahun, sejak

bulan Februari 2003 sampai bulan Februari 2004 yaitu sebanyak 1250 bayi dengan 163

(13%) diantaranya meninggal dengan berbagai sebab. Dari bayi yang meninggal

diperoleh 41 sampel subyek penelitian untuk kasus dan 82 sampel subyek untuk kontrol.

Karakteristik dua kelompok subyek yang ikut dalam penelitian ini ditampilkan

pada tabel 2. Karakteristik subyek penelitian sebanding dalam hal jenis kelamin, ketuban

pecah ≥24 jam, pendidikan ibu, pekerjaan ibu, jumlah paritas, dan alamat. Namun kedua

kelompok berbeda dari umur kehamilan, berat lahir, cara persalinan, skor apgar 1 menit,

5 menit dan asal persalinan, dimana kelompok kasus, jumlah bayi dengan prematur lebih

besar dibanding kontrol, demikian pula juga mempunyai berat lahir yang lebih rendah,

dan jumlah bayi dengan asal persalinan dari luar RS Dr. Sarjito yang lebih banyak.

35
 3

Tabel 3. Karakteristik subyek penelitian

Karakteristik subyek Kasus Kontrol

Jumlah (n) 41 82
Jenis kelamin, n(%)
Laki-laki 21(51,2) 39(47,5)
Perempuan 20(48,7) 43(52,4)
Umur kehamilan, n(%)
<37 minggu 21(51,2) 20(24,4)
≥37 minggu 20(48,7) 62(75,6)
Berat lahir, gram(SD) 2114,5±982,9 2740,9±709,7
Ketuban pecah ≥24 jam, n(%) 2(4,9) 6(7,3)
Cara persalinan, n(%)
Spontan 36(87,8) 51(62,2)
Spontan dengan tindakan 1(2,4) 10(12,2)
Seksio sesaria 4(9,8) 21(25,6)
Skor apgar 1 menit, n(%)
Rendah 13(31,7) 7(8,5)
Sedang/normal 26(63,4) 65(79,3)
Skor apgar 5 menit, n(%)
Rendah 6(14,6) 3(3,7)
Sedang/normal 33(80,5) 69(84,1)
Pendidikan ibu, n(%)
Rendah (<6tahun) 3(7,3) 5(6,1)
Sedang (6-11 tahun) 7(17,1) 10(12,2)
Tinggi (≥12 tahun) 31(75,6) 67(81,7)
Pekerjaan ibu, n(%)
Tidak bekerja 38(92,7) 66(80,5)
Bekerja 3(7,3) 16(19,5)
Paritas ibu, n(%)
1 18(43,9) 36(43,9)
2 10(24,4) 21(25,6)
≥3 13(31,7) 25(30,5)
Asal persalinan, n(%)
Lahir dalam 11(26,8) 52(63,4)
Lahir luar 30(73,2) 30(36,6)
Alamat, n(%)
Kodya 5(12,2) 19(23,2)
Sleman 20(48,8) 35(42,7)
Bantul 1(2,4) 12(14,6)
Kulon Progo 1(2,4) 3(3,6)
Gunung Kidul 2(4,9) 3(3,7)
Luar kota 12(29,3) 10(12,2)
 3

Tabel 4. Hubungan antara faktor prognostik dengan kematian neonatus

(Analisis univariat dan multivariat)

Univariat Multivariat

Faktor prognostik OR (IK 95%) OR (IK 95%)

Sepsis* 4,26(1,9-9,4) 6,04(1,9-18,9)

Prematuritas 3,26(1,5-7,2) 4,12(0,8-19,9)

Berat lahir rendah 3,41(1,6-7,5) 1,03(0,2-4,9)

Kelainan kongenital mayor* 4,29(1,8-11,9) 34,80(6,7-182,2)

Nilai apgar rendah* 4,18(1,1-17,7) 9,16(1,8-48,0)

Penyakit membran hialin* 12,90(2,7-62,3) 15,00(2,3-96,5)

* Pada analisis multivariat bermakna.

Dari analisis univariat untuk melihat hubungan antara faktor prognostik dengan

kematian neonatus pada tabel 3 menunjukkan semua faktor prognostik yang diteliti

berhubungan secara bermakna dengan kematian neonatus.

Dari analisis multivariat hubungan antara faktor prognostik dengan kematian

neonatus, setelah digabungkan, hanya empat faktor saja yang secara bermakna

mempunyai hubungan yang kuat dengan kematian neonatus, yaitu sepsis (OR 6,04; IK

95% 1,9-18,9), kelainan kongenital mayor (OR 34,80;IK 95% 6,7-182,2), nilai apgar
 3

rendah (OR 9,16;IK 95% 1,8-48,0) dan penyakit membran hialin (OR 15,006;IK 95%

2,3-96,5).

Tabel 5. Hubungan antara asal kelahiran dengan kematian neonatus

Variabel kasus,n(%) kontrol,n(%) OR(IK 95%)

Bayi lahir dalam 11(26,8) 52(63,4) 0,20(0,1-0,5)

Bayi rujukan/lahir luar* 30(73,2) 30(36,6) 4,90(2,1-11,4)

* Pada analisis univariat bermakna

Dari tabel 5, bayi yang berasal dari luar juga berhubungan dengan kematian

neonatus (OR 4,90;IK 95% 2,1-11,4). Sedangkan bayi yang lahir dalam, mempunyai efek

protektif terhadap kematian (OR 0,20;IK 95% 0,1-0,5).

 3

BAB V

PEMBAHASAN

Pada hasil penelitian dapat dilihat bahwa dengan analisis univariat, variabel sepsis

(OR 4,26;IK 95% 1,9-9,4), prematuritas (OR 3,26; IK 95% 1,5-7,2), berat lahir rendah

(OR 3,41; IK 95% 1,6-7,5), kelainan kongenital mayor (OR 4,29; IK 95% 1,6-11,5), nilai

apgar rendah (OR 4,18; IK 95% 1,1-17,7), dan penyakit membran hialin (OR 12,90;IK

95% 2,7-62,3) merupakan faktor prognostik kematian neonatus. Namun setelah variabel-

variabel tersebut saling mempengaruhi dan saling mengontrol dengan dilakukan analisis

multivariat, hanya variabel sepsis (OR 6,04;IK 95% 1,9-18,9), kelainan kongenital mayor

(OR 34,80;IK 95% 6,7-182,2), nilai apgar rendah (OR 9,16;IK 95% 1,8-48,0)dan

penyakit membran hialin (OR 15,00;IK 95% 2,3-96,5) yang bermakna sebagai faktor

prognostik kematian neonatus, dengan interval kepercayaan yang cukup lebar.

Penelitian sebelumnya yang meneliti tentang faktor risiko kematian neonatus

dengan rancangan penelitian case control dengan jumlah sampel 5305 neonatus pada

Unit Neonatologi RS Harare, Zimbabwe pada tahun 1998 yaitu oleh Kambarani, Matibe,

dan Pirie (1999) didapatkan variabel yang bermakna adalah berat lahir rendah (OR 4,0;IK

95% 3,92-5,57), prematuritas (OR 2,36;IK 95% 2,09-2,66), malformasi kongenital (OR

2,80;IK 95% 1,72-4,53) dan asfiksia lahir (OR 1,79;IK 95% 1,51-2,12). Variabel yang

berhubungan dengan kematian neonatus yang dihasilkan dari penelitian Kambarani, dkk,

hampir serupa dengan hasil penelitian ini. Hanya sepsis dan penyakit membran hialin

yang pada penelitian ini hasilnya bermakna, pada penelitian tersebut tidak dianalisis.

Selain variabel yang telah disebutkan di atas, Kambarani, dkk juga menganalisis faktor
 4

risiko lain yang berasal dari ibu dan janin, seperti kelahiran sungsang, kelahiran seksio

sesaria, usia ibu, paritas, jenis kelamin, dan lama persalinan. Setelah dilakukan analisis

regresi, pada penelitian Kambarani, dkk didapatkan hasil variabel yang paling bermakna

mempunyai hubungan dengan kematian neonatus adalah berat lahir kurang dari 2500

gram.

Penelitian lain yang dilakukan oleh English M, et al, tahun 2003 dengan

rancangan kohort prospektif dengan jumlah sampel 1080 bayi yang dirawat di RS distrik

di Kenya mendeskripsikan penyebab mortalitas pada bayi usia 0-60 hari, dengan angka

mortalitas keseluruhan 18%, bayi usia 0-7 hari 34% dan <60 hari 5% yaitu infeksi berat

29%, prematuritas 28%, tetanus neonatorum 16%, neonatal jaundice 11%, asfiksia lahir

10%, kelainan kongenital 2% dan pneumonia 0,5%.

Dari hasil analisis multivariat, faktor yang paling kuat pengaruhnya terhadap

kematian neonatus adalah kelainan kongenital mayor, diikuti penyakit membran hialin,

nilai apgar rendah dan sepsis. Pada penelitian lain variabel berat lahir rendah dan

prematuritas merupakan faktor yang bermakna terhadap kematian neonatus,

kemungkinan pada penelitian ini tidak bermakna, karena variabel ini dipengaruhi oleh

variabel lainnya terhadap kematian neonatus.

Beberapa penelitian di luar negeri melaporkan perubahan prognosis dari bayi

berat badan lahir rendah, sangat rendah dan ekstrim rendah yang mengalami perbaikan.

Penurunan angka mortalitas neonatus ini dimungkinkan dengan adanya terapi spesifik

pemberian surfaktan eksogen bagi bayi-bayi dengan penyakit membran hialin dan steroid

antenatal (Piecuch, RE, et al, 1997). Sampai saat ini preparat ini tersedia di Indonesia

hanya pada senter tertentu, misal di Jakarta, di Rumah Sakit Harapan Kita dari penelitian
 4

Pusponegoro TS, tahun 1992-1997 yang melihat outcome terapi dengan surfaktan pada

bayi dengan berat badan > 1000 gram dan masa gestasi > 28 minggu didapat hasil

perbaikan secara radiologis dari gambaran penyakit membran hialin dalam 24-48 jam,

secara klinis perbaikan didapatkan 4-5 hari sesudah pemberian, dan hanya 3 bayi hidup

dari 10 kasus yang mendapat terapi surfaktan.

Kelainan kongenital mayor mengakibatkan efek yang buruk pada kesehatan

individual bayi selain fungsi organ dan penerimaan sosial. Saat ini kelainan kongenital

merupakan penyebab tertinggi kematian neonatus di negara-negara maju. Dari setiap tiga

orang bayi yang dilahirkan di Amerika Serikat satu orang bayi menderita kelainan

kongenital (Medical Dictionary, 2004). Untuk mencegah lahirnya bayi-bayi dengan

kelainan kongenital yang berat yang kausanya beragam tersebut, saat ini sudah dapat

dilakukan pemeriksaan untuk diagnosis pra natal sedini mungkin, sehingga diharapkan

bayi yang lahir dapat sempurna baik dari segi fisik maupun mental sehingga dapat

meningkatkan kualitas manusia di masa mendatang dan tentunya mengurangi beban

sosial yang akan ditanggung dan kemungkinan peningkatan angka kematian neonatus.

Sepsis masih merupakan masalah yang sangat sering ditemui di bangsal

perawatan neonatus. Banyak intervensi yang bisa diambil untuk mencegah maupun

mengatasi kematian yang mungkin terjadi akibat sepsis neonatorum. Identifikasi dini

gejala klinis penyakit merupakan salah satu cara yang bisa dilakukan. Semakin cepat

terdiagnosis dan diterapi, tentunya outcome juga akan lebih baik.

Bayi-bayi rujukan atau yang lahir di luar RS. Dr. Sardjito mempunyai hubungan

yang bermakna dengan peningkatan kematian, mungkin disebabkan bayi-bayi rujukan

merupakan bayi-bayi dengan penyakit yang berat setelah dirawat sebelumnya oleh rumah
 4

sakit kabupaten, swasta, maupun oleh puskesmas dan bidan. Hal ini serupa dengan hasil

penelitian oleh Surjono (1988), yang mendapatkan bahwa kematian neonatus lebih besar

ditemukan pada tempat kelahiran di rumah sakit (83,87%) dibandingkan dengan di rumah

(19,83). Sedangkan bayi-bayi lahir dalam mempunyai efek protektif terhadap kematian

neonatus, dengan (OR 0,20;IK 95% 0,1-0,5). Bayi lahir dalam biasanya telah dilakukan

monitoring prenatal, sehingga dapat dilakukan tindakan preventif, maupun antisipatif

terhadap kemungkinan risiko yang akan dihadapi baik prenatal, misalnya dengan

pemberian oksigenasi bagi ibu dengan bayi-bayi yang dicurigai mengalami fetal

distress/fetal compromised, dan pemilihan cara persalinan yang meminimalisasi

kemungkinan penambahan distress respirasi pada bayi, juga dengan pemberian resusitasi

yang adekuat pada bayi baru lahir dengan segala risiko yang dihadapi akibat komplikasi

kehamilan ibu.

Pada penelitian ini kami mengambil variabel faktor bayi yang diduga cukup kuat

berhubungan dengan kematian, baik didasarkan pada teori maupun statistik (penelitian

sebelumnya). Kelemahan yang mungkin terdapat pada penelitian ini adalah tidak

dikendalikannya variabel-variabel lain yang mungkin dapat sebagai perancu terhadap

outcome kematian yang ada pada subyek, misalnya penyakit dan kondisi lain yang

menyertai, seperti perdarahan periventrikuler, perdarahan paru, tindakan bedah (operasi).

Kelemahan penelitian ini, didapat rentang interval kepercayaan yang lebar pada

variabel yang bermakna, kemungkinan disebabkan oleh sedikitnya jumlah sampel. Untuk

penelitian dengan kekuatan hasil yang lebih kuat lebih baik lagi penelitian dengan

rancang bangun cohort baik prospektif maupun retrospektif. Pada kasus yang jarang,

juga biasanya diperlukan jumlah sampel yang lebih banyak.

 BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa kelainan

kongenital mayor merupakan faktor prognostik terkuat kematian neonatus, diikuti

oleh penyakit membran hialin, nilai apgar yang rendah dan sepsis.

B. Saran

Diharapkan dengan adanya hasil penelitian ini dapat dimanfaatkan agar

upaya preventif baik di tingkat prenatal, maupun postnatal dapat lebih optimal

dilakukan juga upaya untuk meningkatkan kewaspadaan dini dan pelayanan

dalam perawatan neonatus intensif sehingga angka kematian neonatal dapat

ditekan.

43
 4

DAFTAR PUSTAKA

Congenital malformation registry. Congenital malformation registry – 1996 report. 1996.

http://www.health.state.ny.us/nysdoh/cmr/1996/append2.htm.

Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR. The EPICure

study:outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of
viability. Pediatrics 2000;106:659-71.

Cust AE, Darlow BA, Donoghue DA. Outcomes for high risk New Zealand newborn
infants in 1998-1999: a population based, national study. Archives Disease of
Childhood Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F15-22.

Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D. Prediction of survival for preterm births by
weight and gestational age:retrospective population based study. BMJ
1999;319:1093-97.

English M, et al. Causes and outcome of young infant admission to a Kenyan district
hospital. Archives Disease of Childhood Fetal Neonatal Ed. 2003;88:438-43.

Fanaroff AA, Merkatz IR. Perawatan antenatal dan intrapartum pada bayi risiko tinggi.
Dalam: Surjono A. Penatalaksanaan neonatus risiko tinggi. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta. 1995;1-43.

Fitzgerald DA, Mesiano G, Brosseau L, Davis GM. Pulmonary outcome in extremely low
birth weight infants. Pediatrics 2000;105:1209-15.

Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. Neonatology management, procedures, on call
problems, disease, drugs.2nd ed. Connecticut: Appleton & Lange. 1992.

Hadinegoro, SRH. Sepsis dan meningitis pada neonatus; patofisiologi dan perkembangan
pengobatan. Dalam: Penanganan mutakhir bayi prematur: memenuhi kebutuhan
bayi prematur untuk menunjang peningkatan kualitas sumber daya manusia. Balai
Penerbit FKUI, Jakarta. 1997; 131-49.

Haksari EL. Analysis of perinatal and neonatal mortality in five district hospitals in
Yogyakarta. Thesis. Sweden: Department of Public Health and Clinical
Medicine, Epidemiology, Umea University. 2000.

Health State US. Congenital anomaly. 2000. http://www.health state.ny.us/nysdoh/dpprd/

Exec/htm.
 4

International Neonatal Network, Scottish Neonatal Consultants, Nurses Collaborative

Study Group. Risk adjusted and population based studies of the outcome for high
risk infants in Scotland and Australia. Archives Disease of Childhood Fetal
Neonatal Ed. 2000;82:F118-23.

Kosim MS, Surjono A, Setyowireni D. Buku panduan masalah bayi baru lahir untuk
dokter, perawat, bidan di rumah sakit rujukan dasar, 2004.

Kambarani, RA, Matibe P, Pirie D. Risk factors for neonatal mortality: Harare Central
Hospital Neonatal Unit Zimbabwe. The Central African Journal of Medicine.
1999;45:169-73.

Markum AH. Buku ajar Ilmu Kesehatan Anak jilid 1. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 1996.

Medical Dictionary. Congenital Anomaly. 2004. http://www.medterms.com/script/

main/art.asp?articlekey=2820
Moore KL. Before we are born. WB. Saunders company. 1989;108-25.

Piecuch RE, Leonard CH, Cooper BA, Sehring SA. Outcome of extremely low birth
weight infants (500 to 999 grams) over a 12-year period. Pediatrics
1997;100:633-39.

Pusponegoro TS. Pengalaman penggunaan surfaktan bagi bayi kurang bulan (BKB) di
RSAB Harapan Kita. Dalam: Penanganan mutakhir bayi prematur: memenuhi
kebutuhan bayi prematur untuk menunjang peningkatan kualitas sumber daya
manusia. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 1997; 237-43.

Schwartz RM, Luby AM, Scanlon JW, Kellogg J. Effect of surfactant on morbidity,
mortality, and resource use in newborn infants weighing 500 to 1500 grams.
NEJM 1994;330:1476-80.

Staf pengajar IKA UI. Buku kuliah Ilmu Kesehatan Anak, jilid 3. Bagian Ilmu Kesehatan
Anak, FKUI, 1985;1035-65.

Stool BJ, Kliegman RM. The fetus and the neonatal infant in Behrman ER, Kliegman
RM, Arvin AM. Nelson Textbook of Pediatrics 2000; 16 th ed., WB Saunders
Company, Philadelphia.

Surjono A. Neonatal mortality in Yogyakarta rural areas. Pediatrica Indonesiana, 1988

;28(5-6):97-104.

Tommiska V, et al. A national short-term follow up study of extremely low birth weight
infants born in Finland in 1996-1997. Pediatrics 2001;107:1-9.
 4

Wibowo N. Risiko dan pencegahan kelahiran prematur. Dalam: Penanganan mutakhir

bayi prematur: memenuhi kebutuhan bayi prematur untuk menunjang peningkatan
kualitas sumber daya manusia. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 1997; 1-9.