Uraian Indikator Mutu

Intensive Care Unit

RSUD Ragab Begawe Caram

1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <
72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama <72 jam
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasional Pasien kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam
1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar <3%
Penanggung jawab Komite PMKP
2. Kualifikasi perawat ICU
a. Jenjang pendidikan minimal DIII keperawatan
Judul Kualifikasi perawat ICU dengan jenjang pendidikan
minimal D III keperawatan
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan keperawatan di unit intensif adalah
perawat dengan jenjang pendidikan minimal DIII
keperawatan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numnerator Jumlah tenaga keperawatan dengan jenjang pendidikan
minimal DIII keperawatan
Denominator Jumlah seluruh tenga perawat yang melayani perawatan di
ruang intensif
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Komite PMKP
data

b. Sertifikat perawat mahir ICU/ setara

Judul Kualifikasi perawat ICU dengan sertifikat perawat
mahir ICU/ setara
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan keperawatan di ruang intensif memiliki
sertifikat perawat mahir ICU/ setara
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga perawat dengan sertifikat perawat mahir
ICU/ setara yang melayani pelayanan keperawatan di ruang
intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga perawat yang melayani perawatan di
ruang intensif
Sumber data Kepegawaian
Standar 50%
Penanggung jawab Komite PMKP
3. Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana pada jam kerja (07.00 – 14.00) setiap
hari
Judul Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana pada jam
kerja (07.00 – 14.00) setiap hari
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya yang
dilakukan antara pukul 07.00 sampai dengan pukul 14.00
setiap hari
Frekuensi Tiap 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 07.00 sampai
dengan pukul 14.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ICU/ Komite medik/ Komite PMKP

4. Kematian pasien >48 jam sejak masuk rumah sakit

Judul Kematian pasien >48 jam sejak masuk rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap ruang intensif
di rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien >48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam sejak pasien masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap >48 jam
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤0,24%
Penanggung jawab Komite PMKP
5. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan ICU
Judul Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan ICU
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan di ICU
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan ICU
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar 80%
Penanggung jawab Komite PMKP

6. Kelengkapan pengisian rekam medis

Judul Kelengkapan pengisian rekam medis
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter setelah selesai pasien diputuskan
untuk pulang atau pindah ruangan, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume (untuk pasien pulang)
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Komite PMKP
7. Kejadian infeksi nosocomial
Judul Angka kejadian infeksi nosocomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosocomial rumah
sakit
Definisi operasional Infeksi nosocomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang
meliputi decubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka
operasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosocomial
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosocomial
Standar ≤1,5%
Penanggung jawab Kepala ICU/ Komite PMKP/ Komite PPI

8. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi
dll yang berkibat kecacatan/kematian
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ICU
9. Kejadian reaksi transfusi darah
Judul Kejadian reaksi transfusi darah
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya manjemen risiko dan pengkajian awal
pasien sebelum dilakukan transfusi darah di ruangan
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤0,02%
Penanggung jawab Kepala ICU/ Komite PMKP

10. Ketepatan melakukan TBK (Tulis Baca dan Konfirmasi)

Judul Ketepatan melakukan TBK
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya komunikasi efektif secara verbal (lisan atau
telepon) dengan menggunakan metode TBK (Tulis Baca
dan Konfirmasi)
Definisi operasional Metode TBK (Tulis Baca dan Konfirmasi) merupakan
salah satu metode komunikasi efektif yang dilakukan oleh
petugas rumah sakit. Yang dimaksud dengan TBK adalah
1. Tulis instruksi atau terapi atau informasi nilai kritis
dari laboratorium dan jam diterimanya informasi di
catatan terintegrasi berkas rekam medis oleh
penerima informasi
2. Bacakan kembali nama dan tanggal lahir pasien
oleh petugas kesehatan penerima informasi untuk
verifikasi
3. Konfirmasi ulang kebenaran nama dan tanggal lahir
serta instruksi atau terapi atau informasi nilai kritis
pasien yang dibacakan kembali oleh petugas
 kesehatan penerima pesan
Pemberi instruksi harus segera melengkapi dokumentasi
verifikasi secara tertulis di catatan terintegrasi dalam kolom
cap verifikasi komunikasi efektif dalam 1 x 24 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang mendapat instruksi via telepon
dan didalamnya terdapat cap verifikasi komunikasi efektif
Denominator Jumlah seluruh rekam medis yang mendapat instruksi via
telepon
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ICU/ Komite PMKP

11. Tidak adanya kejadian obat high alert yang tidak terpasang label high alert
Judul Tidak adanya kejadian obat high alert yang tidak
terpasang label high alert
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pemasangan label obat high
alert
Definisi operasional Kejadian tidak terpasangnya label obat high alert meliputi
tidak dipasangnya label high alert pada obat-obat high alert
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah obat high alert yang dipasang label high alert
Denominator Jumlah seluruh obat high alert
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ICU/ Komite PMKP

12. Kepatuhan terhadap hand hygiene

Judul Kepatuhan terhadap hand hygiene
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ICU
Definisi operasional Hand hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan
ketentuan 6 langkah cuci tangan
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur hand
hygiene
Denominator Jumlah seluruh perawat yang diamati
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ICU

13. Komplain terhadap pelayanan ICU

Judul Komplain terhadap pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap pelayanan rawat
jalan rumah sakit
Definisi operasional Komplain yang diajukan pelanggan ke bagian pelayanan
tentang pelayanan ICU
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah complain yang diajukan pelanggan ke bagian
pelayanan terhadap pelayanan ICU
Denominator Jumlah pelayanan yang diberikan di rawat jalan
Sumber data Survey
Standar 0 kejadian
Penanggung jawab Kepala ICU/ Komite PMKP