Pemicu

Ny. Tetri, 21 thn, G1P0A0, datang ke poliklinik dengan keluhan keluar darah dari kemaluan
sedikit-sedikit sejak 3 hari yang lalu disertai rasa mules-mules. Sejak 2 bulan yang lalu Ny.
Tetri tidak mendapatkan haid. Hal ini disertai mual dan muntah sesekali terutama pagi hari.

Pemeriksaan fisik : tanda vital dalam batas normal.

Abdomen simetris dan soepel, nyeri tekan ( - ), fundus uteri tidak teraba.

Inspekulo : portiolivide, ostium uteri eksternum (OUE) tertutup, darah tampak di OUE tidak
mengalir. Tidak terdapat laserasi, erosi dan polip pada cervix.

Pemeriksaan bimanual : cervix lunak, OUE tertutup, nyeri goyang cervix (-), uterus sebesar
telur bebek, kedua adneksa dan parametrium dalam batas normal.

Laboratorium : Hb 10,8 gr%, lekosit 10.200/mm3

Urin : beta hcg (+)

I. KLARIFIKASI ISTILAH

- inspekulo : pemeriksaan bagian dalam

- portiolivide : tampak warna keunguan pada portio wanita hamil

- adneksa : jaringan yang berada di sekitar rahim (tuba fallopi dan ovarium)

- laserasi : luka yang disebabkan oleh robekan bukan bentuk yang teratur

sepertisayatan bedah

- erosi : terkikisnya suatu permukaan

- polip : setiap pertumbuhan atau masa yang menonjol dari membran mukosa

II. DEFENISI MASALAH

1. Ny. Tetri 21 thn, datang ke poliklinik dengan keluhan keluar darah dari
kemaluan sedikit-sedikit sejak 3 hari yang lalu disertai rasa mules-mules.
2. Mual muntah sesekali pagi hari (morning sickness)
3. Lab tidak normal

III. ANALISA MASALAH

1. Abortus imminens karena portiolivide, ostium uteri eksternum (OUE)

2. Adanya peningkatan hormon
3. Adanya infeksi dan perdarahan
 IV. KERANGKA KONSEP

Wanita, 21 thn (G1P0A0)

Ku : Pemeriksaan Lab :

 keluar darah dari  Hb : 10,8 gr%

kemaluan sedikit-  Lekosit : 10.200/mm3
sedikit disertai mulas-  Urin : beta hcg (+)
mulas.
 Morning sickness
 Inspekulo : portiolivide

DD :

1. Abortus
2. Mola hidatidosa
3. Kehamilan ektopik

DS :

Abortus Imminens

V. LEARNING OBJECTIVE ( LO )

1. Anatomi kelamin wanita (inspeksi luar dan dalam)

2. Tanda-tanda kehamilan
3. DD perdarahan pada kehamilan muda
4. Diagnosa kehamilan
- Defenisi - faktor resiko - penatalaksanaan - penunjang
- Etiologi - klasifikasi - Pem. Lab
VI. PENJELASAN LO

1. Anatomi genitalia wanita bagian luar

a. Mons veneris / Mons pubis

Disebut juga gunung venus merupakan bagian yang menonjol di bagian
depan simfisis terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat setelah
dewasa tertutup oleh rambut yang bentuknya segitiga. Mons pubis
mengandung banyak kelenjar sebasea (minyak) berfungsi sebagai bantal
pada waktu melakukan hubungan seks.
b. Labia mayora
Merupakan kelanjutan dari mons veneris berbentuk lonjong, panjang
labia mayora 7-8 cm, lebar 2-3 cm dan agak meruncing pada ujung
bawah. Kedua bibir ini dibagian bawah bertemu membentuk perineum,
permukaan terdiri dari:
1) Bagian luar Tertutup oleh rambut yang merupakan kelanjutan dari
rambut pada mons veneris.
2) Bagian dalam Tanpa rambut merupakan selaput yang mengandung
kelenjar sebasea (lemak).
c. labia minora
Merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, terletak dibagian dalam
bibir besar (labia mayora) tanpa rambut yang memanjang kea rah bawah
klitoris dan menyatu dengan fourchette, semantara bagian lateral dan 7
anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia
minora sama dengan mukosa vagina yaitu merah muda dan basah.
d. Klitoris
Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil, dan
letaknya dekat ujung superior vulva. Organ ini mengandung banyak
pembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitive analog
dengan penis laki-laki. Fungsi utama klitoris adalah menstimulasi dan
meningkatkan ketegangan seksual.
e. Vestibulum
Merupakan alat reproduksi bagian luar yang berbentuk seperti perahu
atau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette.
Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan
kelenjar paravagina. Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir
mudah teriritasi oleh bahan kimia, panas, dan friksi.
f. Perineum
Merupakan daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina
dan anus. Perinium membentuk dasar badan perinium.
 g. Kelenjar Bartholin
Merupakan kelenjar penting di daerah vulva dan vagina yang bersifat
rapuh dan mudah robek. Pada saat hubungan seks pengeluaran lendir
meningkat.
h. Himen (Selaput dara)
Merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina bersifat rapuh dan
mudah robek, himen ini berlubang sehingga menjadi saluran dari lendir
yang di keluarkan uterus dan darah saat menstruasi.
i. Fourchette
Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada
pertemuan ujung bawah labia mayoradan labia minora. Di garis tengah
berada di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan kecil dan fosa
navikularis terletak di antara fourchette dan himen.
2. Alat genitalia wanita bagian dalam

a) Ovarium
 Struktur :
Masing-masing ovarium terletak pada dinding samping rongga pelvis
posterior dalam sebuah teluk dangkal yaitu fossa ovarium dan di
tahan dalam posisi tersebut oleh mesenterium pelvis. Ovrium dilapisi
epitelium germinal. Jaringan ikat ovarium di sebut stroma dan
tersusun dari korteks pada bagian luar dan medulla pada bagian
dalam.
 Medulla ovarium adalah area terdalam. Medulla mengandung
prmbuluh darah dan limfatik serabut saraf. Sel-sel otot polos dan sel-
sel jaringan ikat
 Korteks adalah lapisan stroma luar yang rapat. Korteks mengandung
folikel ovarian. Yaitu unit fungsional pada ovarium
b) Dua tuba uterin ( tuba fallopi atau oviduk )
Struktur :
Dua buah uterina, terletak pada pinggir atas ligantum I masing-masing
bisa menghubungkan cavitas perutonealis di regio ovarium dengan
cavitas uteri. Terbagi menjadi :
- Infundibulum adalah ujung terbuka menyerupai corong ( ostium )
pada tuba uterin. Bagian ini memiliki prosessus mofil menyerupai
jaringan (fimbria) yang merentang diatas permukaan ovarium untuk
membantu menyapu oosit terofulasi kedalam tuba.
- Ampula adalah bagian tengah segmen tuba
- Isthmus adalah segmen terdekat dari uterus
c) Uterus
 Struktur :
Uterus berbentuk seperti buah pir terbalik dan dalam keadaan tidak
hamil. Panjang 7 cm, lebar 5cm dan diameter 2.3 cm. Organ ini
terletak dalam rongga pelvis diantara rectum dan kandung kemih.
Dinding uterus terdiri dari bagian terluar serosa (perimetrium) :
bagian tengah miometrium (lapisan otot polos) dan bagian terdalam
lapisan endometrium. Endometrium terdiri dari dua lapisan :
- Lapisan supervisial (stratum fungsionaris) endometrium berukuran
lebih tebal. Lapisan ini mengandung kelenjar yang merespons hormon
steroid dan biasanya hampir secara keseluruan runtuh saat
menstruasi
- Lapisan basal tidak berubah selama siklus berlangsung
Fundus uterus adalah bagian bundar yang letaknya superior terhadap
mulut tuba uterin. Darah arteri memperdarahi uterus melalui arteri.
Arteri uterus (berasal dara arteri iliaka internal) dan bercabang
menjadi arteri ovarian dan vagina. Dalam dinding uterus, arteri
menjadi arteri arkuata kemudian bercabang menembus miometrium
sebagai arteri radial. Perpanjangan dari arteri radial kedalam
endometrium disebut arteriol. Darah kembali dari uterus melalui vena
uterus yang paralel dengan jalur arteri.

d) Vagina
Struktur :
Vagina panjangnya sekitar 8-10 cm. Organ ini menghadap uterus pada
sudut sekitar 45’ dari vestibula genetalia eksternal dan terletak antara
kandung kemih dan urethra disisi anterior dan rectum di posisi posterior.
Dinding vagina tersusun dari advenntitia terluar, satu lapisan otot polos
dengan epitelium skuamosa bertingkat non kreatinasi yang dikenal
sebagai lapisan vaginal. Sel-sel lapisan vaginal memiliki reseptor yang
terikat pada membran untuk esterogen.
2. Tanda-tanda kehamilan

 Dugaan kehamilan ( presumptive )

1. Amenorea (tidak dapat haid)

Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak

dapat haid lagi. Penting diketahui tanggal hari pertama haid terakhir,
supaya dapat ditemukan tuanya kehamilan dan bila persalinan
diperkirakan akan terjadi.

2. Nausea (mual) dan Emesis (muntah)

Mual terjadi pada umunya pada bulan bulan pertama

kehamilan, sering disertai kadang kadang oleh emesis. Sering terjadi
pada pagi hari (morning sickness) tetapi tidak selalu.

3. Mengidam (Mengingini makanan atau minuman tertentu)

Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama, akan tetapi

menghilang dengan makin tuanya kehamilan.

4. Pingsan

Sering dijumpai bila pada tempat-tempat ramai. HIlang sesudah

kehamilan 16 minggu.

5. Mamma menjadi tegang dan membesar

Keadaan ini disebabkan oleh pengaruh kadar esterogen dan

progesterone yang merangsang duktuli dan alveoli di mamma.
Glandula mont gomery tampak lebih jelas.

6. Anoreksia (tidak ada nafsu makan)

Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia tetapi setelah itu

nafsu makan timbul lagi.

7. Sering kencing

Terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama

kehamilan, tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada akhir
triwulan gejala bisa timbul karena janin mulai masuk keruang
panggung dan menekan kembali kandung kencing.

8. Obstipasi

Terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan oleh

pengaruh hormone steroid.

9. Pigmenasi kulit

Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas. Pada pipi, hidung dan

dahi kadang-kadang tampat deposit pigmen yang berlebihan dikenal
sebagai kloasmagravidarum. Areolae mamae juga menjadi hitam
karena didapatkan deposit pigmen yang berlebih. Daerah leher
menjadi lebih hitam. Demikian pula linea alba digaris tengah
abdomen menjadi lebih hitam. Pigmentasi ini terjadi karena
pengaruh dari hormone korstikosteroid plasenta yang merangsang
melanofor dan kulit.

10. Epulis

Suatu hipertrofi papilla gingivae. Sering terjadi pada triwulan

pertama.

11. Varises

Sering terjadi pada triwullan terakhir. Didapat pada daerah

genitalia externa, fossa poplitea, kaki dan betis.

 Kemungkinan Kehamilan

12. Tanda Hegar

13. Tanda Chadwick

Selama kehamilan, mukosa vagina sering terlihat gelap

kebiruan atau merah muda.

14. Tanda Piscaseck

 Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas

kejurusan pembesaran tersebut.

15. Tanda Braxton-Hicks

Tanda ini khas untuk uterus dalam masa hamil. Pada keadaan
utrus yang membesar tetapi tidak ada kehamilan misalnya pada mioma
uteri, tanda Braxton-hicks tidak ditemukan.

16. Pembesaran abdomen

Setelah 12 minggu kehamilan, uterus biasanya dapat diraba

melalui dinding abdomen, tepat diatas simfisis.

17. Perubahan ukuran, bentuk dan konsistensi uterus

Pada permukaan bimanual korpus uteri teraba liat dan elastis

dan kadang-kadang menjadi Sangat lunak.

18. perubahan pada cerviks

Pada kehamilan 6-8 minggu, serviks menjadi sangat

lunak.konsistensi jaringan serviks lebih mirip dengan konsistensibibir pada
mulut dari pada cartilage hidung, seperti pada wanita yang sedang tidak
hamil.

19. teraba ballottement

Mendekati pertengahan kehamilan, volume janin masih kecil di

bandingkan dengan volume cairan amnion lainnya. Akibatnya tekanan yang
mendadak yang dikenakan pada uterus dapat menyebabkan jaringan
tenggelam dalam cairan amnion dan kemudian kembali ke posisi semula.

 Tanda pasti (positive) kehamilan

20. identifikasi kegiatan jantung janin

Kontraksi jantung janin dapat dapat diidentifikasi dengan

auskultasi dengan menggunakan fetoskop dengan prinsip Doppler

ultrasonik dan dengan ultrasonografi. Denyut jantung janin dapat
dideteksi setelah 17 minggu gestasi. Dalam kondisi normal denyut
jantung janin berkisar 120-160/ mnt dan terdengar seperti sebuah bunyi
ganda mirip detikan jam di bawah buntal.

21. persepsi gerakan janin

Adanya gerakan-gerakan janin dalam pemeriksaan. Setelah

kehamilan 20 minggu, gerakan janin dapat dirasakn pada interval waktu
yang tidak tertentu, denganmeletkkan tangan pemeriksa pada abdomen
pada wanita tersebut

22. terlihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen

3. DD perdarahan pada kehamilan muda

1 Abortus
Adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup
diluar kandungan. Abortus dibagi menjadi 2 :
1. abortus spontan : abortus yang berlangsung tanpa tindakan dan tanpa
disengaja
2. abortus provokatus : abortus yang dilakukan dengan sengaja dan dibantuk
dengan tindakan seperti dukun anak.
2 Mola hidatidosa
Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak di temukan janin
dan hamoir seluruh villi korialis mengalami perubahan berupa degenerasi
hidropik.
Mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih,
tembus pandang, berisi cairan jernih.
Gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa ialah edema stroma
villi, tidak ada pembuluh darah pada villi/ degenerasi hidropik dan proliferasi sel-
sel trofoblas.
 Tanda dan gejala mola hidatidosa
- Pada mulanya akan mengalami mual, muntah dan pusing hanya saja
derajat keluhannya lebih hebat.
- Gejalanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh, rata-rata 12-
14 minggu.
- Sifat perdarahan intermiten, sedikit-sedikit atau bisa sekligus banyak
sehingga menyebabkan syok dan kematian.
- Disertai preeclampsia (eklampsia) yang terjadi lebih muda dari
kehamilan biasa.
 - Mola hidatidosa sering disertai dengan krista lutein, baik uniteral
maupun bilateral. Kista menghilang setelah jaringan mola dikeluarkan,
tetapi terkadang kista lutein ditemukan pada waktunfollow-up.
 Diagnosis
Adanya mola hidatidosa harus dicurigai bila ada perempuan dengan
amenorea, perdarahan pervaginam, uterus yang lebih besar dari tuanya
kehamilan dan tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti
ballottement dan detak jantung anak . untuk memperkuat diagnosis
perlu dilakukan pemeriksaan kadar Human chorionic gonadotropin (HCG)
dalam darah atau urin. Bila belum jelas dapat dilakukan pemeriksaan
USG, dimana kasus mola menunjukkan khas, yaitu berupa badai salju
(snow flake pattern) atau gambaran seperti sarang lebah (honey comp).
pada kehamilan trimester II gambaran umum mola hidatidosa lebih
spesifik . kavum uteri berisi massa ekogenik bercampur bagian-bagian
anekoik vesicular berdiameter 5-10 mm.

3 Kehamilan ektopik
Suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel
pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik
berada di saluran telur (tuba fallopi)
 Patofisiologi
Sel telur yang sudah dibuahi perjalanannya menuju endometrium
tersendat sehingga embrio sudah berkembang sebelum mencapai kavum
uteri dan akibatnya akan tumbeuh di luar rongga Rahim. Bila kemudian
tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri dengan besarnya
buah kehamilan, akan terjadi rupture dan menjadi kehamilan ektopik
yang terganggu.
 Etiologi :
- bila nidasi terjadi diluar kavum uteri atau diluar endometrium, maka
terjadilah kehamilan ektopik.
- Adanya peradangan atau infeksi pada tuba yang menyebabkan lumen
tuba menyempit atau buntu.
- Jika tumbuh terlalu cepat dan besar maka zygot akan tersendat dalam
perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian menempel disaluran
tuba.
 Tanda dan gejala
- Terasa nyeri sedikit dibagian perut bawah
- Pada pemeriksaan vaginal uterus membesar dan lembek walaupun
mungkin tak sebesar tuanya kehamilan.
- Timbulnya sait perut yang mendadak yang disusul dengan syok atau
pingsan
 - Perdarahan yang tiba-tiba dalam rongga perut
- Perdarahan pada pervaginam , kematian janin dan berasal dari kavum
uteri karena pelepasan desidua.
- Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik
terganggu, abortus atau rupture tuba, tuanya kehamilan atau derajat
pedarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.
 Diagnosis
Untuk mempertajam diagnosis, maka pada tiap perempuan dalam masa
reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid,
kemungkinan kelainan ektopik harus dipikirkan.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan pemeriksaan hemoglobin
dan jumlah sel darah merah sangat berguna untuk mendiagnosis
kehamilan ektopik terganggu. Bila ada penurunan hemoglobin dan
hematocrit dapat mendukung diagnosis kehamilan ektopik terganggu

Kesimpulan
Dari pemicu diatas pasien dengan keluhan : keluar darah dari kemaluan sedikit-sedikit sejak
3 hari yang lalu disertai rasa mules-mules, sejak 2 bulan lalu sudah tidak mendapat haid
disertai rasa mual dan muntah sesekali terutama pagi hari. Di diagnosa sementara abortus
imminens. Untuk lebih pasti perlu dilakukan pemeriksaan lab.