FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMBERLAKUAN PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT ( PPKM ) BERBASIS MIKRO

DI KABUPATEN BANYUMAS

DESA : PURWOSARI
KECAMATAN : BATURRADEN

I. Pelaksanaan Pemantauan
Hari : Rabu
Tanggal : 24 Pebruari 2021

II. Data Umum Wilayah

Jumlah Dusun : 2
Jumlah RW : 6
Jumlah RT : 33
Jumlah Lansia : 168
Jumlah Lansia Komorbid : 143
Zonasi RT : Merah : 0 RT ( terdapat ˃ dr 10 rumah positif covid - 19 )
: Orange : 0 RT ( terdapat 6 - 10 rumah positif covid - 19 )
: Kuning : 1 RT ( terdapat 1 - 5 rumah positif covid - 19 )
: Hijau : 32 RT ( Tiadak terdapat yang positif covid - 19 )
( catatan :dihitung berdasarkan kondisi 7 hari terakhir dari hasil kunjungan )

III. Aspek Kelembagaan

Sudah Belum
1 Pembentukan Posko PPKM Mikro Tingkat Desa/Kelurahan
Unsur yang terlibat :
- BPD
- TP PKK Desa / Kelurahan
- Babinsa
- Babinkamtibmas
- Satlinmas
- Karangtaruna
- Bidan Desa
- Tokoh Masyarakat
- Tokoh Agama
- OPD / Ormas / Sekolah Pendamping
- Relawan Jabid Jiwong Jigo
- Perangkat Desa
- Lainnya

Belum Sudah
2 Pembentukan Posko PPKM Mikro Tingkat RT ( jaga tangga )
Sudah : …………. RT Belum …………. RT
Unsur yang terlibat :
- Pengurus RT
- PKK RT
- Posyandu
- Dawis
- Tokoh Masyarakat
- Tokoh Agama
- Tenaga Kesehatan
- Relawan
- Lainnya
IV Aspek Sarana Prasarana
ada tidak
1 Rumah Karantina
2 Media Edukasi / Sosialisasi ( Poster, Spanduk, Buku Saku )
3 Sarana Protokol Kesehatan
- Masker …………. Lembar (jika ada)
- Handsanitizer …………. Liter (jika ada)
- Tempat Cuci Tangan …………. buah (jika ada)
- Termogun / Thermometer …………. buah (jika ada)
- Desinfektan …………. Liter (jika ada)
- Lainnya, sebutkan :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

V. Aspek Operasional
Sudah Belum
1 Publikasi Keliling
2 Jumlah lansia yang sudah dikunjungi …………. orang
3 Hasil kunjungan
- Sehat …………. orang
- Sakit lainnya …………. orang
- Sakit covid-19 …………. orang
4 Jml penduduk positif aktif (< 14 hari sebelum monev) …………. orang
5 Jml penduduk meninggal dunia karena sakit …………. orang
- Covid-19 …………. orang
- Suspect covid-19 …………. orang
- Bukan covid-19 …………. orang
6 Jml penduduk hasil tracing …………. orang
- positif covid-19 …………. orang
a. Bergejala …………. orang
b. Tanpa gejala …………. orang
- Negative covid-19 …………. orang

VI. Saran/Masukan :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

VII.Lampiran :
(FOTO-FOTO KEGIATAN)
Demikian untuk menjadi maklum

Purwosari, 2021
Pembina

( )