FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Etha Margaretha Lalong, S.Sos 1 Nama Venantius Rega, A,Md.Kep
2 NIP 19741103 200801 2 008 2 NIP 19811204 201001 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata,Tk.I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda,III/a
4 Jabatan Kasubag. Keuangan dan Aset 4 Jabatan Pengurus Barang
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan PP & KB 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan PP & KB
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Mencatat Seluruh Barang yang berada di masing-masing SKPD yang

1 Bersumber dari APBD maupun Perolehan lain yang Sah kedalam Kartu 12 Kartu 100 12 Bln
Inventaris Barang ( KIB )

Mencatat dan Menginventarisasi Barang-barang Milik Darah yanag bersumber

2 12 Kartu 100 12 Bln
APBD maupun Perolahan Lain yang sah kedalam Buku Inventaris.

Mencatat dan Menginventarisasi Barang-barang Milik Darah yanag bersumber

3 12 Kartu 100 12 Bln
APBD maupun Perolahan Lain yang sah kedalam KIB Tanah.

Mencatat dan Mnginventarisasi Barang-barang Milik daerah yang bersumber

4 APBD maupun Perolehan Lain yang sah ke dalam KIB B Mesin dan 14 Kartu 100 12 Bln
Peralatan .

Mencatat dan Menginventarisasi Barang - Barang Milik Daerah yang

5 bersumber APBD Maupun Perolehan Lain yang Sah ke dalam - KIB C Gedung 2 Kartu 100 12 Bln
dan Bangunan

Mencatat dan Menginventarisasi Barang-Barang Milik Daerah yang bersumber

6 2 Kartu 100 12 Bln
APBD maupun Perolehan Lain yang sah ke dalalm KIB D Jalan dan Irigasi

Mencatat dan Menginventarisasi Barang-Barang Milik Daerah yang bersumber

7 10 Kartu 100 12 Bln
APBD maupun Perolehan Lain yang sah ke dalalm KIB E Aset tetap lainnyai

Mencatat dan Menginventarisasi Barang-Barang Milik Daerah yang bersumber

8 APBD maupun Perolehan Lain yang sah ke dalalm KIB F Kontruksi dalam 2 Kartu 100 12 Bln
Pengerjaan

Mencatat dan Menginventarisasi Barang-Barang Milik Daerah yang bersumber

9 1 Buku 100 12 Bln
APBD maupun Perolehan Lain yang sah ke dalalm Buku Induk Iventaris BII

Melakukan Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Setiap 1 (Satu) bulan.Guan

10 12 Kartu 100 12 Bln
Menghindari terjadinya kerusakan atau dicuri yang diakibatkan kelalaian.
Membuat Laporan mengenai barang berdasarkan kartu persediaan barang
11 4 Laporan 100 12 Bln
setiap 3 (tiga) Bulan.
Membuat Verifikasi Pembelian/Pengadaan Peralatan dan Mesin setiap
12 pembelian yang dilaksanakan oleh Dinas Maupun UPTD Puskesmas dan 12 Formulir 100 12 Bln
Gudang Farmasi ke Bagian Umum Setkab.
Malinau 2 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Etha Margaretha Lalong, S.Sos Venantius Rega, A,Md.Kep

19741103 200801 2 008 19811204 201001 1 012
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ANG DINILAI
, A,Md.Kep
01 1 012
a
g
n PP & KB
ET
BIAYA

Januari 2020
i Sipil Yang Dinilai

ega, A,Md.Kep
201001 1 012
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

10
1 Mencatat Seluruh Barang yang berada di masing-masing SKPD yang Bersumber dari APBD maupun Perolehan lain yang Sah kedalam Kartu Inventaris Barang ( KIB ) 12 Kartu 100 12 Bln - Kartu 90 10 Bln - 266.00 88.67
2

10
2 Mencatat dan Menginventarisasi Barang-barang Milik Darah yanag bersumber APBD maupun Perolahan Lain yang sah kedalam Buku Inventaris. 12 Kartu 100 12 Bln - Kartu 90 10 Bln - 266.00 88.67
2

10
3 Mencatat dan Menginventarisasi Barang-barang Milik Darah yanag bersumber APBD maupun Perolahan Lain yang sah kedalam KIB Tanah. 12 Kartu 100 12 Bln - Kartu 90 10 Bln - 266.00 88.67
2

11
4 Mencatat dan Mnginventarisasi Barang-barang Milik daerah yang bersumber APBD maupun Perolehan Lain yang sah ke dalam KIB B Mesin dan Peralatan . 14 Kartu 100 12 Bln - Kartu 90 10 Bln - 266.00 88.67
3

5 Mencatat dan Menginventarisasi Barang - Barang Milik Daerah yang bersumber APBD Maupun Perolehan Lain yang Sah ke dalam - KIB C Gedung dan Bangunan 2 Kartu 100 12 Bln - 2 Kartu 90 10 Bln - 266.00 88.67

6 Mencatat dan Menginventarisasi Barang-Barang Milik Daerah yang bersumber APBD maupun Perolehan Lain yang sah ke dalalm KIB D Jalan dan Irigasi 2 Kartu 100 12 Bln - 2 Kartu 90 10 Bln - 266.00 88.67

8
7 Mencatat dan Menginventarisasi Barang-Barang Milik Daerah yang bersumber APBD maupun Perolehan Lain yang sah ke dalalm KIB E Aset tetap lainnyai 10 Kartu 100 12 Bln - Kartu 90 10 Bln - 266.00 88.67
1

8 Mencatat dan Menginventarisasi Barang-Barang Milik Daerah yang bersumber APBD maupun Perolehan Lain yang sah ke dalalm KIB F Kontruksi dalam Pengerjaan 2 Kartu 100 12 Bln - 2 Kartu 90 10 Bln - 266.00 88.67

9 Mencatat dan Menginventarisasi Barang-Barang Milik Daerah yang bersumber APBD maupun Perolehan Lain yang sah ke dalalm Buku Induk Iventaris BII 1 Buku 100 12 Bln 0 1 Buku 90 10 Bln - 266.00 88.67

10
10 Melakukan Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Setiap 1 (Satu) bulan.Guan Menghindari terjadinya kerusakan atau dicuri yang diakibatkan kelalaian. 12 Kartu 100 12 Bln 0 Kartu 90 10 Bln - 266.00 88.67
2

3
11 Membuat Laporan mengenai barang berdasarkan kartu persediaan barang setiap 3 (tiga) Bulan. 4 Laporan 100 12 Bln 0 Laporan 90 10 Bln - 266.00 88.67
1

Membuat Verifikasi Pembelian/Pengadaan Peralatan dan Mesin setiap pembelian yang dilaksanakan oleh Dinas Maupun UPTD Puskesmas dan Gudang Farmasi ke 10
12 12 Formulir 100 12 Bln 0 Formulir 90 10 Bln - 266.00 88.67
Bagian Umum Setkab. 2

88.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Malinau , 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Etha Margaretha Lalong, S.Sos

19741103 200801 2 008
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : DKPPKB JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2020
1 YANG DILNILAI
a. Nama Venantius Rega, A,Md.Kep

b. NIP 19811204 201001 1 012

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda,III/a

d. Jabatan Pekerjaan Pengurus Barang

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan PP & KB

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Etha Margaretha Lalong, S.Sos

b. NIP. 19741103 200801 2 008

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata,Tk.I III/d

d. Jabatan Pekerjaan Kasubag. Keuangan dan Aset

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan PP & KB

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Hellen, SE.,M.si
b. NIP. 19780429 201001 2 010
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PembinaTK I, IV/b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Sub Bidang Pengembangan SDM dan Formasi
e. Unit Organisasi Badan Kepegawaian Dan Pelatihan
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 88.67 X 60% 53.20
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 83 Baik
2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 83 Baik
4. Disiplin 82 Baik
5. Kerjasama 84 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 414
8. Nilai Rata-rata 82.8
9. Nilai Perilaku Kerja 82.80 X 40% 33.12
86.32
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

Etha Margaretha Lalong, S.Sos

19741103 200801 2 008
10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Venatius Rega, A.Md.Kep

19811204 201001 1 012
11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Hellen, SE.,M.si
19780429 201001 2 010
 CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : Venantius Rega,A Md Kep

Nip : 19811204 201001 1 012

No Tanggal Uraian Nama/Nip dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4
Penilaian SKP sampai dengan akhir 31 Oktober 2020 = 86,32 sedangkan Kasubbag Keuangan dan Aset
penilaian perilaku kerja adalah sebagai berikut:
Organisai Pelayanan : 82 ( Baik)
Integritasi : 82 (Baik)
2 Januari 2020 s.d Komitmen : 83 (Baik)
31 Oktober 2020 Disiplin : 83 (Baik)
Kerjasama : 83 (Baik) Etha Margaretha Lalong, S.Sos
Kepemimpinan :- Nip. 19741103 200801 2 008
Jumlah : 414
Nilai Rata-rata : 84,12 ( Baik)
 81:52:00
86:32:00
168:24:00
84:12:00