PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “Dr.SOEROTO”

Jl. Dr. Wahidin No. 27 Telp. (0351) 749023 Fax :(0351) 744774
Email: rsud@ngawikab.go.id Website:http/www.rsud.ngawikab.go.id

CLINICAL APPOINTMENT
SURAT PENUGASAN KLINIS
No. 800/362/404.211/2020
Tentang
PENUGASAN SEBAGAI PERAWAT / BIDAN
RUMAH SAKIT UMUM DR.SOEROTO NGAWI

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka mewujudkan Visi RSUD dr Soeroto Ngawi menjadi
rumah sakit yang ramah dan terpercaya bagi masyarakat, dipandang perlu
untuk menjamin ketersediaan tenaga perawat di RSUD dr Soeroto Ngawi.
2. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat di lingkup
RSUD dr Soeroto Ngawi

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1974 tentang Pokok-Pokok

Kepegawaian (Lembaran Negara Republik IndonesiaI Tahun 1974,
Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3041)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Pokok Kepegawaian
Nomor 43 tahun 1999 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 8
tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 1999, Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3890);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia, Tahun 2004, Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia, Tahun 2009, Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014, Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019, Nomor 56, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6325);
7. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014, Nomor 307, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia,
Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
 Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013
tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2017
tentang Pengembangan Jenjang Karir Profesional Perawat Klinis;

Memperhatikan : 1. Surat No.009/005/KomKep/II/2020 tanggal 28 Februari 2020 tentang

rekomendasi hasil kredensial, rekredensial dan previlage komite
Keperawatan

MENETAPKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis Kepada:

Nama : ASIAH KURNIASARI, A.Md.Kep
NIP NON PNS : 2013 020
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan :-
Pada Level : Perawat Klinis III Area Keperawatan Medikal
Bedah
Kedua : Dalam menjalankan tugasnya, kepada yang bersangkutan diberikan
kewenangan klinis untuk melakukan/memberikan pelayanan sesuai dengan
kompetensi yang telah direkomendasikan komite keperawatan sebagaimana
terlampir pada surat penugasan ini.
Ketiga : 1. Surat tugas ini berlaku 3 (tiga) tahun sejak tanggal dikeluarkan.
2. Kepadanya akan dilakukan re-previlage selama kurun waktu setelah
rekomendasi previlage terakhir yang dikeluarkan oleh komite keperawatan
3. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat perubahan (penambahan
dan/atau pengurangan) previlage yang direkomendasikan oleh komite
keperawatan, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya .
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan atau kekeliruan dalam surat
penugasan ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ngawi, 5 Maret 2020

Direktur RSUD dr. Soeroto
Kabupaten Ngawi

dr. AGUS PRIYAMBODO, M.Mkes

Pembina Tk.I ( IV/b )
NIP. 196811121998031004
Tembusan:
1. Komite Keperawatan
2. Yang bersangkutan
3. Arsip