LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Safiur Jumlah anggota keluarga 3 orang
2. Ny. Sholichah Jumlah anggota keluarga 3 orang
3. Tn. Nanang Kasim Jumlah anggota keluarga 4 orang
4. Tn. Yadi Jumlah anggota keluarga 2 orang
5. Tn. Atim Abidin Jumlah anggota keluarga 3 orang
6. Tn. Sunhaji Jumlah anggota keluarga 2 orang
7. Tn. Ahmad Jabir Jumlah anggota keluarga 4 orang
8. Tn. M. Safi'i Jumlah anggota keluarga 3 orang
9. Tn. Suparman Jumlah anggota keluarga 5 orang
10. Moch Iksan Jumlah anggota keluarga 4 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok
- Keluarga yang anggota keluarganya didiagnosa hipertensi tetapi tidak minum obat
hipertensi secara teratur dan jarang kontrol ke layanan kesehatan
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 33 orang, laki- laki = 20 orang, perempuan = 13 orang, Balita = 0 orang
- IKS Keluarga Sehat = 9 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 1 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.
- Memberikan penyuluhan kepada keluarga tentang pentingnya rutin memeriksakan
kesehatan secara berkala pada keluarga yang anggota keluarganya menderita hipertensi.
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 3-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Munawaroh Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Katimin Jumlah anggota keluarga 3 orang
2. Tn. Slamet Jumlah anggota keluarga 3 orang
3. Tn. Denik Solekan Jumlah anggota keluarga 5 orang
4. Tn. Ach Fajar Jumlah anggota keluarga 3 orang
5. Tn. Eko Vebri Jumlah anggota keluarga 4 orang
6. Tn. Agus Rachmad. Jumlah anggota keluarga 4 orang
7. Tn. Amir Fatah Jumlah anggota keluarga 3 orang
8. Tn. Suapto Jumlah anggota keluarga 4 orang
9. Tn. Slamet Surono Jumlah anggota keluarga 2 orang
10. Tn. Amin Syarifuddin Jumlah anggota keluarga 4 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok
- Keluarga yang anggota keluarganya didiagnosa hipertensi tetapi tidak minum obat
hipertensi secara teratur dan jarang kontrol ke layanan kesehatan
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 36 orang, laki- laki = 16 orang, perempuan = 20 orang, Balita = 3 orang
- IKS Keluarga Sehat = 8 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 2 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.
- Memberikan penyuluhan kepada keluarga tentang pentingnya rutin memeriksakan
kesehatan secara berkala pada keluarga yang anggota keluarganya menderita hipertensi.
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 4-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Munawaroh Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Wiwit Jumlah anggota keluarga 3 orang
2. Tn. Moch Risky Jumlah anggota keluarga 3 orang
3. Tn. Riduwan Jumlah anggota keluarga 3 orang
4. Tn. Haryoni Jumlah anggota keluarga 5 orang
5. Tn. Sugeng Jumlah anggota keluarga 3 orang
6. Tn. Herwan Jumlah anggota keluarga 2 orang
7. Tn. Mulyadi Jumlah anggota keluarga 3 orang
8. Tn. Sugiati Jumlah anggota keluarga 3 orang
9. Tn. Wijianto Jumlah anggota keluarga 4 orang
10. Tn. Zaenuri Jumlah anggota keluarga 2 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok
- Keluarga yang anggota keluarganya didiagnosa hipertensi tetapi tidak minum obat
hipertensi secara teratur dan jarang kontrol ke layanan kesehatan
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 31 orang, laki- laki = 16 orang, perempuan = 15 orang, Balita = 2 orang
- IKS Keluarga Sehat = 6 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 4 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.
- Memberikan penyuluhan kepada keluarga tentang pentingnya rutin memeriksakan
kesehatan secara berkala pada keluarga yang anggota keluarganya menderita hipertensi.
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 5-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Munawaroh Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Mujiaman Jumlah anggota keluarga 5 orang
2. Ny. Marsiyem Jumlah anggota keluarga 2 orang
3. Tn. Jumain Jumlah anggota keluarga 3 orang
4. Tn. Abdullah Jumlah anggota keluarga 3 orang
5. Tn. Kokon Jumlah anggota keluarga 5 orang
6. Ny. Komsijah Jumlah anggota keluarga 2 orang
7. Tn. Hery harianto. Jumlah anggota keluarga 4 orang
8. Tn. Kamil Jumlah anggota keluarga 4 orang
9. Tn. Nur sa'adah Jumlah anggota keluarga 2 orang
10. Tn. Sutoyo Jumlah anggota keluarga 4 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 36 orang, laki- laki = 24 orang, perempuan = 12 orang, Balita = 2 orang
- IKS Keluarga Sehat = 5 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 5 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 6-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Munawaroh Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Wakiman. Jumlah anggota keluarga 2 orang
2. Tn. Kalimin Jumlah anggota keluarga 4 orang
3. Tn. Edi susanto Jumlah anggota keluarga 3 orang
4. Tn. Sri Hardianto. Jumlah anggota keluarga 4 orang
5. Tn. Yunus Jumlah anggota keluarga 3 orang
6. Tn. Ali Usman Jumlah anggota keluarga 4 orang
7. Tn. Udin santoso Jumlah anggota keluarga 5 orang
8. Tn. Nurkolis Jumlah anggota keluarga 2 orang
9. Ny. Suharni Jumlah anggota keluarga 2 orang
10. M. Toha Jumlah anggota keluarga 2 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 31 orang, laki- laki = 15 orang, perempuan = 16 orang, Balita = 0 orang
- IKS Keluarga Sehat = 7 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 3 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 7-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Munawaroh Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Juwandi Jumlah anggota keluarga 3 orang
2. Tn. Yudha Jumlah anggota keluarga 3 orang
3. Tn. Sapto Jumlah anggota keluarga 2 orang
4. Tn. Suyadi Jumlah anggota keluarga 2 orang
5. Tn. M. Murtadho Jumlah anggota keluarga 2 orang
6. Tn. Mohlis Jumlah anggota keluarga 4 orang
7. Ny. Mudawamah Jumlah anggota keluarga 2 orang
8. Tn. Lahimun Jumlah anggota keluarga 4 orang
9. Ny. Astimi Jumlah anggota keluarga 3 orang
10. Tn. Ahmad sutris Jumlah anggota keluarga 5 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 32 orang, laki- laki = 13 orang, perempuan = 19 orang, Balita = 2 orang
- IKS Keluarga Sehat = 8 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 2 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.

Sidoarjo, 10-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Munawaroh Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Dodik Tri Jumlah anggota keluarga 5 orang
2. Tn. Maria Ulfah Jumlah anggota keluarga 3 orang
3. Tn. Moch Fauzy Jumlah anggota keluarga 3 orang
4. Tn. Imam Syafi'i Jumlah anggota keluarga 3 orang
5. Tn. Dwi Heri Jumlah anggota keluarga 5 orang
6. Tn. Agus Sujatno Jumlah anggota keluarga 4 orang
7. Tn. Novi iriyanto Jumlah anggota keluarga 3 orang
8. Tn. Keman Wijaya Jumlah anggota keluarga 5 orang
9. Tn. Wasis Jumlah anggota keluarga 4 orang
10. Tn. Novi Cariyanto Jumlah anggota keluarga 5 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 41 orang, laki- laki = 23 orang, perempuan = 18 orang, Balita = 1 orang
- IKS Keluarga Sehat = 10 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 0 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.

Sidoarjo, 11-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Reny Oktaviani Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Sukardi Jumlah anggota keluarga 4 orang
2. Tn. Puniman Jumlah anggota keluarga 4 orang
3. Tn. Joko Wiyono Jumlah anggota keluarga 5 orang
4. Tn. M. Wahyudi Jumlah anggota keluarga 4 orang
5. Tn. Wagiman Jumlah anggota keluarga 4 orang
6. Tn. Sutikno Jumlah anggota keluarga 5 orang
7. Tn. Djoko Jumlah anggota keluarga 3 orang
8. Tn. Moh. Shobir Jumlah anggota keluarga 4 orang
9. Tn. Kastinah Jumlah anggota keluarga 4 orang
10. Tn. Sugito Jumlah anggota keluarga 3 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 33 orang, laki- laki = 21 orang, perempuan = 19 orang, Balita = 0 orang
- IKS Keluarga Sehat = 10 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 0 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 12-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Reny Oktaviani Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Eko Anggoro Jumlah anggota keluarga 4 orang
2. Tn. Wahyu Tri Jumlah anggota keluarga 5 orang
3. Tn. Suikan Jumlah anggota keluarga 3 orang
4. Tn. Dwi Suryanto Jumlah anggota keluarga 4 orang
5. Tn. Nurcholis Jumlah anggota keluarga 3 orang
6. Tn. Erfan Jumlah anggota keluarga 4 orang
7. Tn. Heri Supriadi Jumlah anggota keluarga 5 orang
8. Tn. Rizal Dwi Jumlah anggota keluarga 4 orang
9. Ny. Abdul rosyid Jumlah anggota keluarga 3 orang
10. Tn. Budi prasetyo Jumlah anggota keluarga 5 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 40 orang, laki- laki = 19 orang, perempuan = 21 orang, Balita = 0 orang
- IKS Keluarga Sehat = 10 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 0 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 13-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Reny Oktaviani Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Eko Anggoro Jumlah anggota keluarga 4 orang
2. Tn. Wahyu Tri Jumlah anggota keluarga 5 orang
3. Tn. Sulkan Jumlah anggota keluarga 3 orang
4. Tn. Dwi Suryanto Jumlah anggota keluarga 4 orang
5. Tn. Nur Cholis Jumlah anggota keluarga 3 orang
6. Tn. Erfan Y Jumlah anggota keluarga 4 orang
7. Tn. Heri Supriyadi Jumlah anggota keluarga 5 orang
8. Tn. Rizal Dwi Jumlah anggota keluarga 4 orang
9. Tn. Abdul Rosid Jumlah anggota keluarga 3 orang
10. Tn. Budi Prasetyo. Jumlah anggota keluarga 5 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 40 orang, laki- laki = 19 orang, perempuan = 21 orang, Balita = 0 orang
- IKS Keluarga Sehat = 10 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 0 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 13-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Reny Oktaviani Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Zainal Arifin Jumlah anggota keluarga 5 orang
2. Ny. Wijiani Jumlah anggota keluarga 3 orang
3. Tn. Mangoen Jumlah anggota keluarga 3 orang
4. Tn. Moch Machuji Jumlah anggota keluarga 4 orang
5. Tn. Sugito Jumlah anggota keluarga 4 orang
6. Tn. Fadkhur Jumlah anggota keluarga 5 orang
7. Tn. Erwan Jumlah anggota keluarga 4 orang
8. Tn. Wiyono Jumlah anggota keluarga 4 orang
9. Tn. Irfan. M Jumlah anggota keluarga 5 orang
10. Tn. Moch Sodek Jumlah anggota keluarga 3 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 40 orang, laki- laki = 22 orang, perempuan = 18 orang, Balita = 0 orang
- IKS Keluarga Sehat =10 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 0 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 14-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Reny Oktaviani Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 19681008200212200
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Dimas Arizal Jumlah anggota keluarga 3 orang
2. Tn. Moch Anhar Jumlah anggota keluarga 3 orang
3. Tn. Hari soelisijuno Jumlah anggota keluarga 5 orang
4. Tn. Sulisno Wantoro Jumlah anggota keluarga 5 orang
5. Tn. Warno Jumlah anggota keluarga 2 orang
6. Tn. Suprapto Jumlah anggota keluarga 4 orang
7. Tn. Riyono Jumlah anggota keluarga 4 orang
8. Tn. Sofyan Hadi Jumlah anggota keluarga 5 orang
9. Tn. Mustari Jumlah anggota keluarga 4 orang
10. Tn. Budi Hartono Jumlah anggota keluarga 3 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 38 orang, laki- laki = 20 orang, perempuan = 18 orang, Balita = 0 orang
- IKS Keluarga Sehat = 9 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 1 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 15-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Reny Oktaviani Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006
 LAPORAN

1. Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Taman

No.090/ /438.5.2.1.19/2022 Tanggal : …………
2. Tujuan Kunjungan/ Rapat : Intervensi Keluarga Sehat Di Kelurahan Geluran
3. HASIL KUNJUNGAN/ RAPAT
Nama KK : 1. Tn. Samsul hadi Jumlah anggota keluarga 5 orang
2. Ny. Hartini Jumlah anggota keluarga 4 orang
3. Tn. Hari cahyono Jumlah anggota keluarga 4 orang
4. Tn. Nanang setiawan Jumlah anggota keluarga 5 orang
5. Tn. Guntoro Jumlah anggota keluarga 3 orang
6. Tn. Sudarman Jumlah anggota keluarga 4 orang
7. Tn. Wawan Jumlah anggota keluarga 5 orang
8. Ny. Lina khustiana Jumlah anggota keluarga 2 orang
9. Tn. Marsam Jumlah anggota keluarga 3 orang
10. Tn. Ridwan Jumlah anggota keluarga 5 orang

Setelah dilakukan pendataan terhadap 10 rumah 10 kk, dari rumah yang didata didapat masalah
sebagai berikut :
- Adanya anggota keluarga yang merokok
- Masih adanya anggota keluarga yang masih belum mengikuti program JKN

4. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN

Setelah melakukan pelaksanaan pendataan di dapatkan hasil:
- 10 rumah 10 kk, 40 orang, laki- laki = 20 orang, perempuan = 20 orang, Balita = 2 orang
- IKS Keluarga Sehat = 10 kk, IKS Keluarga Pra Sehat = 0 kk, IKS Keluarga Tidak Sehat = 0 kk
- Memberikan penyuluhan terhadap bahaya merokok baik perokok aktif maupun bahaya
terhadap perokok pasif.
- Memberikan penyuluhan tentang pentingnya mengikuti program JKN bagi keluarga

Sidoarjo, 17-10-2022

Yang Di Temui Petugas

Reny Iktaviani Elok Hari S. Dkk

Mengetahui
Kepala Puskesmas Taman

Dr. TRIDIANA LIBRAWATY

NIP. 196810082002122006