PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIK - UNIV. MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Preceptee : sinta sari

Tempat Praktik : RSUD KOJA
Tanggal Pengkajian : 02-11-2021

A. Identitas Diri Klien

Nama : Ny Hertita Tanggal masuk RS : 2-11-2021
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta,26-03-1978 Sumber informasi : pasien dan keluarga
Umur : 43 tahun Agama : islam
Jenis kelamin : perempuan Status Perkawinan : menikah
Pendidikan : SMA Suku : jawa
Pekerjaan :Karyawan swasta Lama Bekerja :-
Alamat : Jl mandii III Kp tanah merah

B. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama Saat Ini :kaji secara terperinci keluhan pasien
Pasien datang ke IGD RSUD KOJA dengan keluhan demam 2 hari yang lalu, saat
dilakukan pengkajian pasien mengatakan BAB sudah > 5x, muntah, perut kembung,
pusing, lemas, dan tidak nafsu makan, kram pada perut. Pasien mengatakan suka telat
makan dan suka makan di tempat pinggir jalan yang ada di tempat kerja. Hasi
observasi TTV didapatkan TD: 134 / 93 mmHg, N: 84 x/mnt, S: 36,5oC, RR: 20
x/mnt, klien tampak lemah,

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien juga mengatakan nyeri ulu hati dan mual

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
Hipertensi dan DM
2. Kebiasaan Pasien Sebelum Sakit
a) Pola Nutrisi
Sebelum Sakit : Makan habis satu porsi ,tidak ada alergi makanan
Di RS : habis ½ porsi

b) Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
 Frekuensi : 1x sehari
 Warna : Kuning
 Bau : Khas
 Konsistensi : Padat
DI RS
 Frekuensi : 5x sehari
 Warna : Kuning
 Bau : Khas
 Konsistensi : cair

c) Pola Aktivitas
pasien sehari hari bekerja sebagai ibu rumah tangga.

d) Pola Istirahat Tidur:

Sebelum di RS : Tidur teratur 8 jam
Saat di RS : 5 jam
D. Riwayat Keluarga

E. Kondisi Lingkungan
Klien tinggal di rumah yang padat penduduk, dan klien mengontrak
Klien tinggal diderah deket dengan kali

F. Aspek Psikososial, Mekanisme Koping Dan Aspek Spiritual

Pasien mampu mmepresepsikan penyakitnya,pasien dapat menerima kondisi fisiknya
yang sedang sakit,pasien beragama islam dan selalu beribadah 5x sehari

G. Pengkajian fisik
1. Kesadaran:
E4M6V5 (CM)
2. Tanda-tanda vital:
 TD : 134/93
 Nadi : 84
 Suhu : 36,7
 RR : 20

3. Kepala dan leher:

Rambut : Rambut berwarna hitam bersih, tidak rontok
Mata : Cekung, konjung tiva anemis
Telinga : Kemampuan mendengar baik, tidaka ada nyeri.
Hidung : Tidak ada secret.
 Mulut : mukosa bibir kering

4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
5. Dada
a) Sistem Pernapasan
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Vocal premitus kiri dan kanan
 Perkusi : Sonor
 Auskulasi : vesikuler

b) Sistem Kardiovaskular
 Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus Cordis teraba
 Perkusi : Ditemukan batas-batas jantung
 Auskultasi : BJ I-II teratur, tidak ada bunyi tambahan

c) Aksila
 Palpasi : Tidak ada benjolan pada daerah aksila

d) Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran rongga abdomen
 Auskultasi : Bising usus terdengar 35 x/meni
 Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
 Perkusi : Terdengar bunyi thympani

e) Genitalia
 Inspeksi: Genetalia bersih dan tidak terpasang kateter

f) Ekstremitas
 Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, terpasang infus asering
dieksremitas kiri
H. Data Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 16.6 g/dL 13.2 - 17.3 g/dL

Hematokrit 47 % 40 - 52 %

Trombosit 239 103/uL 150 - 440 103/uL

Leukosit 10.21 103/uL 3.80 - 10.60 103/uL

Eritrosit 5.50 103/uL 4.40 - 5.90 103/uL

Elektrolit

Natrium (Na) Darah 131 mEq/L 135 - 147 mEq/L

Kalium (K) Darah 3.7 mEq/L 3.5 - 5.0 mEq/L

Klorida (Cl) Darah 103 mEq/L 94 - 111 mEq/L

Imunoserologi

CRP Kuantitatif 6.6 mg/L < 6 mg/L

I. Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lain
Tidak ada

J. Pengobatan
 SUCRALFAT 3X 2 TAB
 NEW DIATAB 3X2 TAB
 CEFRIAXON 1X 2 AMP
 RANITIDIN 2X1 AMP
 ONDANCENTRON 3X2 AMP
 CAIRAN Nacl 20 TPM
K. Patofisiologi berdasarkan kasus

Infeksi Makanan Pasikologis

Berkembang di Toksik tidak dpt Ansietas

usus diserap

Malabsorbsi lemak dan

Hipersekresi air Hiperperistaltik protein
dan elektrolit

Terjadi tekanan
Penyerapan makanan osmotik di usus
di usus menurun

Pergeseran air dan

elektrolit ke usus

Diare

Frekuensi bab Distensi

meningkat abdomen

Mual, muntah
Hilangnya cairan dan
elektrolit berlebih
Nafsu makan menurun

Gangguan keseimbangan
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
nutrisi kuranfgdari
kebutuhan tubuh
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. Hertita Tanggal Masuk : 02-11-2021

Ruangan : 13 PD (RSUD KOJA ) Tanggal Pengkajian : 03-11-2021
Dx. Medis : Diare akut

MASALAH
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ETIOLOGI
KEPERAWATAN
 pasien mengatakan hari ini  Klien tampak pucar dan Diare Inflamasi
bab cair sudah 5 kali dalam lemas gastrointestina
sehari  KU : lemah
l
 Pasien mengatakan perutnya  Turgor kulit tidak elastis
sakit  Mukosa bibir kering
 pasien mengatakan mual TTV :
TD : 134/93
Nadi : 84
Suhu : 36,5
RR : 20x/mnt
 Klien tampak lemas
 Bising usus 35x/mnt

 Pasien mengatakan - Klien tampak lemah Resiko Malabsorbsi

nafsu makannya - Terpasang infus Ketidakseimangan nutrien
berkurang assering 20 tpm nutrisi kurang dari
 Pasien mengatakan A: kebutuhan tubuh
setiap makan mual - BB: 60kg
 Pasien mengatakan - TB :160 cm
Imt : 23,4 ( normal )
perutnya melilit
B:
- Hemaglobin : 16.6
g/Dl
- Hematokrit : 47 %
C:
TTV :
TD : 134/93
Nadi : 84
 Suhu : 36,5
RR : 20x/mnt
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak lemas
D:
- Saat sakit klien hanya
makan 4 sendok
 Pasien mengatakan - Pasien tampak ketidakseimbangan Diare
mengatakan hari ini bab lemah cairan dan elektrolit
cair sudah 5 kali dalam - Turgor kulit tidak
sehari
elastis
 Pasien mengatakan
- Mukosa bibir kering
lemas
- Bising usus 35x
 Pasien mengatakan bab
/mnt
sudah ada sedikit
- Intake cairan/8 jam
ampas
Minum : 400 cc
 Pasien mengatakan Infus assering 20
mual tpm/8 jam : 500 cc
- Output cairan/8 jam
Bak : 400 cc
Bab : 5x : 500 cc
Iwl : 900 cc
 Hasil lab : (Elektrolit)
 Natrium (Na) 131
mEq/L
 Kalium (K) 3,88
mEq/L
 INTERVENSI KEPRAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Diare Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda dan gejala
keperawatan selama 3x24 jam hipovolemi
diharapkan diare teratasi - Kaji tanda – tanda vital
dengan kriteria hasil : pasien
- Kaji tanda – tanda
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
- Kaji intake dan output
dehidrasi cairan
 Turgor kulit elastis - Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
 BAB normal dan elektrolit
 TTV dalam batas normal - kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
obat dan cairan, infus
assering 20 tpm dan oralit.

2. Resiko Setelah dilakukan tindakan  Kaji pola nutrisi pasien

Ketidakseimbangan nutrisi keperawatan selama 3x24  Berikan diet dalam kondisi
kurang dari kebutuhan jamdiharapkan hangat dan porsi kecil tapi
tubuh b.d malabsorbsi Ketidakseimbangan nutrisi sering
nutrien kurang dari kebutuhan tubuh  Monitor asupan makanan
kriteria hasil :  Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
 Kebutuhan nutrisi terpenuh konstipasi
mual dan muntah tidak ada  Kolaborasi dengan tim ahli
 Nafsu makan meningkat gizi
 Tidak ada tanda – tanda dalam pemenuhan /
malnutrisi penentuan diet pasien
 Tidak terjadi penurunan
berat badan
 Diet habis 1 porsi yang
disediakan

3 ketidakseimbangan cairan Setelah dilakukan tindakan - Pantau status hidrasi

dan elektrolit b.d diare keperawatan selama 3x24 jam - Monitor intake cairan dan
diharapkan tidak terjadi output
kekurangan cairan dan - Berikan terapi IV, sesuai
elektrolit dengan kriteria hasil : program
- kekurangan cairan dan - Anjurkan pasienuntuk
meningkatkan asupan oral
elektrolit teratasi

- Status cairan membaik

- Eliminasifekal membaik
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/ Paraf
Dx Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Kep Jam
1 Rabu/ - Memonitor tanda dan gejala S :
03-11-2021 hipovolemi - Pasien mengatakan
- Mengkaji tanda – tanda vital bab 5x sehari
pasien - Pasien mengatakan
- Mengkaji tanda – tanda bab cair dan berlendir
dehidrasi O:
- Mengkaji intake dan output - Pasien tampak lemah
cairan - TD : 130/80
- Mengambil sampel darah N : 82 x/mnt
untuk pemeriksaan darah Rr : 19 x/mnt
lengkap dan elektrolit S : 36,7
- kolaborasi dengan tim medis Bising usus : 34 x/mnt
dalam pemberian obat dan A: Masalah belum teratasi
cairan, infus asering 20 tpm P : Lanjutkan intervensi
dan oralit.

- Mengkaji pola nutrisi pasien S

2. Rabu/ - Berikan diet dalam kondisi - Pasien mengatakan
03-11-2021 hangat dan porsi kecil tapi masih belum nafsu
serin makan
- Pasien mengatakan
- Kolaborasi dengan tim ahli makan habis ¼ porsi
gizi dalam pemenuhan / dari 1 porsi makan
penentuan diet pasien - Pasien mengatakan
lemas
- Pasien mengatakan
masih mual
- O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien terlihat
memegang perutnya
A:
- BB : 60 KG
- TB : 160 CM
IMT : 23,4

B:
- Hemoglobin : 16,6 6
g/Dl
- Hematokrit : 47 %
 C:
TTV :
- TD : 130/80
N : 82 x/mnt
Rr : 19 x/mnt
S : 36,7
- Mukosa bibir tampak
masih kering
- Klien masih tampak
lemas
D:
- Klien habis ¼ porsi
A:
- Masalah keperawatan
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3. Ketidakseim  Memantau status hidrasi S:

bangan  Memonitor intake cairan dan - Pasien mengatakan
cairan dan output lemas
elektrolit - Pasien mengatakan
 Memberikan terapi IV, sesuai
masih sedikit mual
program
O:
 Menganjurkan pasien untuk - KU : sakit sedang
meningkatkan asupan oral - TTV :
TD : 130/80
N : 82 x/mnt
Rr : 19 x/mnt
S : 36,7
- Turgor kulit tidak
elastis
- Mukosa bibir kering
A:
- Masalah keperawatan
belum teratasi
P
- Intervrnsi dilanjutkan

1 Kamis/04- - Memonitor tanda dan gejala S :

11-2021 hipovolemi - Pasien mengatakan
- Mengkaji tanda – tanda vital Masih bab teteapi
 pasien sudah tidak cair lagi.
- Mengkaji tanda – tanda - Bab sudah 3x sehari
dehidrasi - Pasien mengatakan
- Mengkaji intake dan output sudah tidak terlalu
cairan lemas lagi
- kolaborasi dengan tim medis O:
dalam pemberian obat dan - Mukosa bibir lembab
cairan, infus asering 16 - Turgor kulit elastis
tts/24 jam x/mnt dan oralit. TTV :
TD : 131/70
N: 80 x/mnt
Rr : 19 x/mnt
S: 36,2
A:
- Masalah teratasi
sebagian
P
- Intervensi dilanjutkan

2 Kamis / 04- - Mengkaji pola nutrisi pasien S:

11-2021 - Berikan diet dalam kondisi -
hangat dan porsi kecil tapi
serin
- Kolaborasi dengan tim ahli
gizi dalam pemenuhan /
penentuan diet pasien
Pasien mengatakan
sudah mau makan
- Pasien mengatakan
perutnya sudah tidak
melilit lagi
- Pasien mengatakan
makan habis 1/2 porsi
dari 1 porsi makan
- Pasien mengatakan
lemas Berkurang
- Pasien mengatakan
mual berkurang
O:
- Bising usus berkurang
29 x/mnt
- Pasien terlihat tampak
segar dari sebelumnya

TTV
TD : 131/70
N : 80 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
S : 36,6

KU : CM
A:
 - Masalah teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi

3. Kamis /04-  Memantau status hidrasi S:

11-21  Memonitor intake cairan dan - Pasien mengatakan
output sudah tidak terlalu
lemas lg
 Memberikan terapi IV, sesuai
- Pasien mengatakan
program
mual berkurang
 Menganjurkan pasien untuk O:
meningkatkan asupan oral - KU : sakit sedang
- TTV :
TD : 130/80
N : 82 x/mnt
Rr : 19 x/mnt
S : 36,7
- Turgor kulit kembali
elastis
- Mukosa bibir lembab
A:
- Masalah keperawatan
teratasi sebagian
P
- Intervernsi dilanjutkan

1 Jumat/ 05- - Mengkaji tanda – tanda vital S :

11-21 pasien - Pasien mengatakan
- Mengkaji tanda – tanda bab sudah kembali
dehidrasi normal
- Mengkaji intake dan output - Bab sudah 1x sehari
cairan - Pasien mengatakan
- kolaborasi dengan tim medis sudah tidak lemas lagi
dalam pemberian obat dan O :
cairan, infus asering 16 - Mukosa bibir lembab
tts/24 jam x/mnt dan oralit. - Turgor kulit elastis
TTV :
TD : 130/80
N: 80 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
S: 36,6
A:
- Masalah teratasi
P
 - Intervensi dihentikan

2 Jumat/ 05- - Mengkaji pola nutrisi pasien S:

11-21 - Berikan diet dalam kondisi - Pasien mengatakan
hangat dan porsi kecil tapi perutnya sudah tidak
serin melilit lagi
- Pasien mengatakan
- Kolaborasi dengan tim ahli makan habis 1 porsi
gizi dalam pemenuhan / makan
penentuan diet pasien - Pasien mengatakan
- sudah tidak mual lagi
O:
- Bising usus berkurang
29 x/mnt
- Pasien terlihat tampak
segar dari sebelumnya

TTV
TD : 130/80
N : 80 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
S : 36,6
KU : CM

A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

3 Jumat/ 05-  Memantau status hidrasi S:

11-21  Memonitor intake cairan dan - Pasien mengatakan
output Bab sudah 1x sehari
- Pasien mengatakan
 Memberikan terapi IV, sesuai
sudah tidak lemas lagi
program
O:
- Menganjurkan pasien untuk
- Mukosa bibir lembab
meningkatkan asupan oral
- Turgor kulit elastis
TTV :
TD : 130/80
N: 80 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
S: 36,6
A:
- Masalah teratasi
P
- Intervensi dihentikan