PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS KELOLAAN)

Nama Preceptee : Septivani

Tempat Praktek : RS PON (Ruangan 7A)
Tanggal Pengkajian : Rabu, 15 Juni 2022

A. Identitas diri pasien

Nama inisial Pasien : Tn. R Tanggal masuk RS : Selasa, 14 Juni 2022

Tempat/Tgl Lahir : Padang, 22-10-1970 Sumber informasi : Keluarga dan pasien

Umur : 52 tahun Diagnosa Medik : Stroke non Hemoragic

Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Minangkabau
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Bukit emas blok D6 no.11 cimanggis, Depok.

B. Riwayat Keperawatan

Keluarga mengatakan pasien masuk RS PON dengan keluhan terjatuh tiba-tiba

setelah dari kamar mandi, lemas pada bagian ekstremitas kiri, mengeluh sakit
kepala, dan muntah 3x. Keluarga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
stroke sebelumnya. Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus rokok/hari.
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak rutin untuk minum obat.
Gangguan menelan (+), pasien terpasang NGT dan Kateter, Terpasang O2 nasal
kanul 3 liter, pasien terlihat gelisah

C. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.

Keadaan Umum: Composmentis (E4M6V5)
Pasien terlihat cemas
TB : 160 cm
BB sebelum sakit : 55 kg ; BB saat ini : 50 kg
IMT : BB(kg) / TB (m)2 = 50/(160/100)2 = 50/2,56 = 19,53 kg/m2
2)Tanda-tanda Vital.
TD : 170/80 mmHg
Nadi : 108x/menit
RR : 23x/menit
Suhu : 36,3°C
SpO2 : 97%

3)Kulit dan Kuku

a. Kulit
 Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi
 Palpasi : Kulit kering, akral hangat, turgor kulit elastis

b. Kuku
 Inspeksi : Kuku tampak kotor dan pendek, bentuk normal dan simetris,
tidak ada tanda infeksi
 Palpasi : CRT <3detik

4)Kepala
 Inspeksi : Bentuk bulat dan simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna
hitam sedikit putih,
 Palpasi : tidak ada pembengkakan, tekstur rambut kasar, tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat lesi

5) Wajah
 Inspeksi : warna kulit sawo matang, bentuk bulat, wajah tidak simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan edema

6) Mata
 Inspeksi : bentuk bulat, konjungtiva ananemis, sklera anikterik
 Pupil : bulat, isokor 2++/2++

7) Telinga
 Inspeksi : Bentuk dan ukuran normal, bentuk simetris, ukuran normal,
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8) Hidung dan sinus
 Inspeksi : Bentuk normal, simetris, tidak ada lesi, tidak ada sekret, tidak
ada tanda-tanda infeksi

9) Mulut dan bibir

 Inspeksi : tidak ada lesi dan stomatitis, gigi lengkap, tidak ada penggunaan
gigi palsu, mukosa bibir kering

 Palpasi : tidak terdapat perdarahan di gusi

10) Leher
 Inspeksi : warna sawo matang, terlihat simetris, tidak ada benjolan
 Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid

11) Dada: Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru

a. Pernapasan:
 Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada
penggunaan otot bantnapas
 Palpasi : Tractil fremitus teraba sama kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler

b. Kardiovaskuler

 Inspeksi : Mukosa bibir lembab, konjungtiva anemis, tidak ada

pembesaran vena jugularis

 Palpasi : Nadi : 117x/menit, ictus cordis teraba di ics 4-5

 Perkusi : Redup

 Auskultasi : S1 dan S2 Reguler

12) Kekuatan Otot

5 3

5 3
Skala kekuatan otot :
Nilai 0: bila tidak terlihat kontrkasi, keadaan lumpuh total.

Nilai 1: bila terlihat sedikit pergerakan.

Nilai 2: ada pergerakan pada sendi tetapi tidak mampu melawan gravitasi.

Nilai 3: terdapat pergerakan dan mampu melawan gravitasi.

Nilai 4: mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan.

Nilai 5: dapat melawan gravitasi dan tahanan dengan kekuatan maksimal

13) Neurologi
a. Pemeriksaan 12 saraf kranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
I. Olfaktorius/penciuman Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla
atau aroma lain yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali
aroma.
II. Opticus/pengelihatan: Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan
mengenali benda-benda disekitar, jelas atau tidak.
III. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil: Kaji arah pandangan,
ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya.
IV. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah: Kaji arah tatapan,
minta pasien melihat k etas dan bawah
V. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang. Sentuh ringan kornea
dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif
(diam)/positif (ada gerkkan)). Ukur sensasi dari sentuhan ringan
sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada kuit wajah. Kaji
kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot
rahang
VI. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping: Kaji arah tatapan, minta
pasien melihat kesamping ki.ka
VII. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan. Meminta klien tersenyum,
mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan
menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
VIII. Auditorius/pendengaran. kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan,
suruh klien mengulangi kata/kalimat.
IX. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah: Meminta
pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.
Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag” Meminta klien
untuk mengerakkan lidahnya
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara: Suruh pasien mengucapkan
“ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal. Periksa kerasnya suara pasien
XI. Asesorius/gerakan kepala dan bahu: Meminta pasien mengangkat
bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji
 dapatkah klien melawan tahanan yang ringan

XII. Hipoglosal/posisi lidah: Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah

garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.

Hasil :

Nervus kraniales Kiri Kanan

N.I Daya penghiduan + +

N.II Daya penglihatan + +
Penglihatan warna + +
Lapang pandang + +
N.III Ukuran pupil 2 mm 2 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Reflek cahaya langsung + +
Reflek cahaya konsensuil + +
N.IV Gerakan mata ke lateral + +
bawah
Gerakan mata ke lateral + +
atas
N.V Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka + +
Reflek kornea + +
N.VI Gerakan mata ke lateral + +
kanan
Gerakan mata ke lateral kiri + +

N.VII Wajah Simetris

Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Tersenyum - +
 Menggembungkan pipi - +
N.VIII Mendengar suara jentikan jari + +
N.IX Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah +
Reflek muntah +
N.X Arkus faring Simetris
Bersuara +
Menelan Disfagia
N.XI Memalingkan kepala +
Mengangkat bahu + +
N.XII Artikulasi +
Menjulurkan lidah Lidah deviasi ke kiri

b. Pengkajian Reflek
1. Refleks Bisep
 Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi
tangan pronasi (menghadap ke bawah)
 Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep
dan jari jari lain diatas tendon bisep
 Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
Hasil : Positif

2. Refleks Trisep
 Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
 Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
 Meminta pasien untuk merilekkan lengan
 Raba terisep untuk memastikan otot tidak teggang
 Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
Hasil : Positif

3. Refleks Plantar (Babinsky)

 Gunakan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau
ujung stick hammer
 Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung
telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu
 jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik kedalam.
Hasil : Kaki kanan (+) Kaki kiri (-)

I. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 juni 2022

Pemeriksaan Nilai Satuan Normal Keterangan

Na 137 Mmol/l 136-145 Normal

K 4,6 Mmol/l 3,5-5,0 Normal

Cl 110 Mmol/l 98-106 Tinggi

Albumin 4,2 g/dl 6,4-8,3 Rendah

Globulin 3 g/dl 1,5-3 Normal

Kolesterol total 79 Mg/dl 125-200 mg/dl Rendah

Kolesterol ldl direk 45 Mg/dl < 100 mg/dl Normal

Kolesterol Hdl 30 Mg/dl >40 mg/dl Rendah

Asam urat darah 11,1 Mg/dl 3,4-7,0 Tinggi

Hematokrit 37 % 38-38,5 Rendah

Eritrosit 4,1 juta/µl 4,5-5,5 Rendah

Hemoglobin 13 g/dl 13-16 Normal

Radiologi

CT Scan : Non kontras kepala/neck : Infark lama di lobus parietal kanan

J. Penatalaksanaan/Terapi

1. Citicolin 2x500mg
2. Atorvastatin tablet 20mg
3. Ratinide 2x1amp
4. Aspilet 1x80mg
5. Paracetamol 500mg
K. Analisa Data

Data (S/O) Masalah Keperawatan Etiologi

Data Subjektif:
- Keluarga pasien Perfusi jaringan serebral Infark pada serebral
mengatakan, pasien lemas tidak efektif
pada bagian ekstremitas
kiri dan terjatuh
- Pasien mengatakan sakit
kepala
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwayat
hipertensi dan tidak rutin
minum obat
- Keluarga pasien
mengatakan, pasien
memiliki kebiasaan
merokok 1 bungkus
rokok/hari.
- Keluarga pasien
mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit
stroke sebelumnya

Data objektif :

TD : 170/80 mmHg

Nadi : 108x/menit

RR : 23x/menit

Suhu : 36,3°C
- Terdapat gangguan
pada nervus IX, X dan
XII
- Pasien tampak gelisah
- MAP : 113,6 mmHg
Data Subjektif : Gangguan menelan Gangguan saraf kranialis
 - Keluarga pasien
mengatakan, ketika
ingin diberi minum
pasien tersedak

Data Objektif :
- Screening disfagia :
positif
- Batuk pada saat setelah
minum
- Pasien tersedak ketika
diberi minum
- Terpasang NGT

Data subjektif: Gangguan mobilitas fisik Gangguan neuromuskular

- Pasien mengatakan (Stroke)
tangan dan kaki kiri
sulit digerakkan
- Pasien mengatakan
kebutuhan dibantu oleh
keluarga

Data objektif:
- Aktivitas nampak
dibantu oleh keluarga
- Nilai kekuatan otot
pada ekstremitas kiri
pasien menurun :

5 3

5 3
L. Perencanaan

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

No Tujuan/KH Intervensi Rasional (singkat, jelas)
Keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral Tujuan : Setelah Observasi Observasi
tidak efektif b.d infark dilakukan - Identifikasi penyebab - Deteksi dini untuk
pada serebral tindakan peningkatan TIK memprioritaskan intervensi,
keperawatan - Monitor tanda/gejala mengkaji status neurologi atau
selama 2 x 24 peningkatan TIK (mis. Tekanan tanda-tanda kegagalan untuk
jam gangguan darah meningkat, bradikardia, menentukan perawatan
perfusi jaringan pola napas ireguler, kesadaran kegawatan.
serebral teratasi menurun) - Adanya peningkatan tensi,
dengan Kriteria - Monitor MAP (Mean Arterial bradikardia, disritmia, dispnea
Hasil : Pressure) merupakan tanda terjadinya
- TD, nadi peningkatan TIK.
- Monitor status pernapasan
normal - Mengetahui status hemodinamik
pada pasien
- Tidak ada
Terapeutik - Untuk mendeteksi tanda-tanda
tanda-tanda
- Berikan posisi semi fowler bahaya
peningkatan
- Hindari manuver valsava
TIK
- Pertahankan keadaan tirah Terapeutik
baring, ciptakan lingkungan yang - Untuk memfasilitasi venous
tenang, batasi pengunjung, return dan memaksimalkan
aktivitas pasien sesuai indikasi.
oksigenasi jaringan serebral
- Hindari pemberian cairan IV
- Dapat meningkatkan TIK
Hipotonik
dan memperbesar risiko
 terjadinya perdarahan.

- Aktivitas atau stimulasi yang

Kolaborasi:
kontinu dapat meningkatkan TIK.
- Pemasangan nasal kanul
- Bila terjadi pemberian cairan
- Pemasangan kateter cairan kurang dari plasma darah
atau biasa disebut hipotonik
apalagi melalui intravena
maka akan menyebabkan
aliran pelarut air dari cairan ke
plasma darah akibatnya
menggebung dan dapat pecah
terjadi peningkatan TIK
- Mengurangi hipoksia, dimana
dapat meningkatkan vasodilatasi
serebral dan volume darah dapat
menaikkan TIK.
- Menghilangkan distensi kandung
kemih, mengkaji jumlah residu
urin, jika kandung kemih tidak
mampu mengosongkan semua

2.
Gangguan menelan b.d Tujuan : Setelah Observasi
Observasi
gangguan saraf kranialis dilakukan 1. Intervensi nutrisi/ pilihan
tindakan 1. Monitor batuk dan kemampuan rute makan ditentukan oleh
keperawatan menelan faktor-faktor ini.
 selama 2 x 24
Terapeutik
jam gangguan 1. Menggunakan gravitasi untuk
1. Letakkan pasien pada posisi
menelan teratasi memudahkan proses menelan
duduk/ tegak selama dan
dengan Dan menurunkan resiko
setelah makan
Kriteria Hasil : terjadinya aspirasi.
2. Anjurkan pasien menggunakan
2. Menguatkan otot fasiel dan otot
1. Reflek
sedotan untuk meminum cairan.
menelan dan menurunkan
menelan
resiko terjadinya aspirasi.
meningkat

2. Usaha
menelan Kolaborasi
1. Memberikan cairan pengganti
meningkat 1. Pemasangan NGT
dan juga makanan jika pasien
3. Frekuensi tidak mampu untuk
tersedak memasukkan segala sesuatu
menurun melalui mulut.

4. Batuk
menurun

Observasi
Observasi
Gangguan mobilitas fisik 1. Untuk mengetahui berapa skala
Tujuan : Setelah
3. 1. Identifikasi adanya nyeri atau
b.d Gangguan nyeri dan keluhan Pasien
dilakukan
keluhan fisik lainnya
neuromuskular (Stroke) 2. Untuk mengetahui toleransi
tindakan
2. Identifikasi toleransi fisik
keperawatan melakukan pergerakan fisik saat bergerak
selama 2 x 24 3. Monitor parastesi 3. Untuk mengetahui Bagian
jam gangguan tubuh yang Mengalami
mobilitas fisik Parastesia
teratasi dengan
Kriteria Hasil : Terapeutik Terapeutik
1. Kekuatan 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi 1. Memberikan bantuan kepada
otot dengan alat bantu ( mis; duduk pasien saat akan melakukan
meningkat diatas tempat tidur mobilisasi dan mengurangi
2. Pergerakan resiko jatuh/ sakit saat
ekstremitas berpindah
meningkat 2. Fasilitasi melakukan 2. Meningkatkan status mobilitas
3. Rentak gerak pergerakan fisik pasien
(ROM) 3. Libatkan keluarga untuk 3. Keluarga dapat secara mandiri
meningkat membantu pasien dalam membantu pasien melakukan
4. Kelemahan meningkatkan pergerakan latihan pergerakan
fisik
menurun
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 1. Untuk memberikan Informasi
mobilisasi kepada Keluarga

2. Anjurkan melakukan mobilisasi 2. Untuk mengurangi risiko

dini kekakuan

3. Ajarkan mobilisasi sederhana

 yang harus dilakukan (mis: 3. Melatih kekuatan otot dan
latihan mengangkat tangan) pergerakan pasien agar

M. Catatan Keperawatan

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan (Responnya) Paraf

Rabu, 15/06/22 Perfusi jaringan serebral b.d 1. Memonitor tanda-tanda vital
08.30 infark pada serebral Ds : -
Do :
TD : 160/97 mmHg
N : 60x/menit
Rr : 22x/menit
S : 36°C
 Septi
Rabu, 15/06/22 2. Memonitor status neurologis
09.30 Ds :
Do :
Composmentis (E4M6V4)
Bulat, isokor 2++/2++

Rabu, 15/06/22 3. Memposisikan tinggi kepala tempat tidur 30°

10.05 Ds :
Do : Posisi elevasi kepala 30°

Rabu, 15/06/22 Gangguan menelan b.d gangguan 1. Memberikan diit cair kepada pasien melalui selang NGT
09.00 saraf kranialis Ds : -
Do : Nutrisi pasien terpenuhi

Rabu, 15/06/22 2. Melatih pasien untuk minum sedikit demi sedikit

10.30 Ds :
Do : Pasien masih tersedak

Rabu, 15/06/22 Gangguan mobilitas fisik b.d 1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
11.00 Gangguan neuromuskular Ds : Pasien mengatakan, “Tangan dan kaki kiri mengalami
(Stroke) kelemahan”
Do : Pasien terlihat kesulitan mengangkat tangan dan kaki kiri

Rabu, 15/06/22 2. Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota
11.30 ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan
menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan
dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan
serta mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan
hitungan 10 kali
Ds : Pasien mengatakan tangan dan kakinya masih lemah
Do : -
Kamis, Perfusi jaringan serebral tidak 1. Memonitor tanda-tanda vital
16/06/22 08.30 efektif b.d infark pada serebral Ds : -
Do :
TD : 160/90 mmHg
N : 50x/menit
Rr : 22x/menit Septi
S : 36°C

Kamis, 2. Memonitor status neurologis

16/06/22 09.30 Ds :
Do :
Composmentis (E4M6V4)
Bulat, isokor 2++/2++

Kamis, 3. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure)

16/06/22 10.00 Ds :
Do: 90 x 2 + 160 = 113,3
3
4. Memposisikan tinggi kepala tempat tidur 30°
Kamis, Ds :
16/06/22 10.20 Do : Posisi elevasi kepala 30°

Kamis, Gangguan menelan b.d gangguan 1. Memberikan diit cair kepada pasien melalui selang NGT
16/06/22 11.00 saraf kranialis Ds : -
Do : Nutrisi pasien terpenuhi

Kamis, 2. Mengobservasi intake nutrisi pasien

16/06/22 11.20 Ds : Pasien mengatakan diit cair yang diberikan rumah sakit
selalu dimakan
Do: -
Kamis, Gangguan mobilitas fisik b.d 1. Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota ekstermitas
16/06/22 11.40 Gangguan neuromuskular pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan menggerakkan
(Stroke) anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan
menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta
mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan hitungan
10 kali
Ds : Pasien mengatakan tangan dan kakinya masih lemah
Do : -
N. Evaluasi = SOAP

Diagnosa Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

Perfusi jaringan serebral b.d infark pada serebral Rabu, 15/06/22 S:- Septi
O : TD : 160/97 mmHg
N : 60x/menit
Rr : 22x/menit
S : 36°C
Klien tampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Kamis, 16/06/22 S:- Septi

O:
TD : 160/90 mmHg
N : 50x/menit
Rr : 22x/menit
S : 36°C
Composmentis (E4M6V4)
Bulat, isokor 2++/2++
MAP (Mean Arterial Pressure)

Gangguan menelan b.d gangguan saraf kranialis
90 x 2 + 160 = 113,3mmHg
3
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Rabu, 15/06/22 S : Pasien mengatakan sulit untuk menelan Septi
O:
Diit cairan pasien habis
Makan melalui selang NGT
Pasien masih tersedak apabila minum langsung
melalui mulut
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Kamis, 16/06/22 S : Pasien mengatakan masih sulit untuk menelan Septi
O:
Diit cairan pasien habis
Makan melalui selang NGT
Pasien masih tersedak apabila minum langsung
melalui mulut
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan Rabu, 15/06/22 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri Septi
neuromuskular (Stroke)
mengalami kelemahan
O : Pasien terlihat kesulitan mengangkat tangan
dan kaki kiri

5 3

5 3

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 16/06/22 S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri Septi
mengalami kelemahan
O : Pasien terlihat kesulitan mengangkat tangan
dan kaki kiri

5 3

5 3
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

PENGKAJIAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE

Menggunakan National Institute Health Stroke Scale (NIHSS)

NO PARAMETER YANG DINILAI SKALA SKOR SKOR

MASUK RS DISCHARGE
1a Tingkat kesadaran 0 = sadar penuh 0
1 = somnolen
2 = stupor
3 = koma
1b Menjawab pertanyaan: Tanyakan bulan dan usia pasien. 0 = Benar semua (2 pertanyaan) 1
Yang dinilai adalah jawaban pertama, pemeriksa tidak 1 = Benar/ETT/disartia
diperkenankan membantu pasien dengan verbal atau non 2 = Salah semua/afasia/stupor/koma
verbal
1c Mengikuti perintah: Berikan 2 perintah sederhana, 0 = mampu melakukan 2 perintah 0
membuka dan menutup mata, menggenggam tangan dan 1 = mampu melakukan 1 perintah
melepaskannya atau 2 perintah lain 2 = tidak mampu melakukan perintah
2 Gaze : gerakan mata konyugat horizontal 0 = Normal 0
1 = abnormal pada 1 mata
2 = deviasi konyugat kuat atau paresis
3 Visual : lapang pandang pada tes konfrontasi 0 = tidak ada gangguan 0
1= kuadrianopsia
2 = hemianopia total
3 = hemianopia bilateral/butakortikal
4 Paresis wajah : anjurkan pasien menyeringai atau 0 = normal 1
mengangkat alis dan menutup mata 1 = paresis wajah ringan (lipatan nasolabial
 datar, senyum asimetris)
2 = paresis wajah partial (paresis wajah
bawah total atau hampir total
3 = paresis wajah total (paresis wajah seisi
atau 2 sisi)
5 Motorik lengan. anjurkan pasien mangangkat lengan 0 = mampu mengangkat lengan minimal 10
hingga 45° bila tidur berbaring atau 90° bila posisi detik
duduk. bila pasien afasia berikan perintah menggunakan 1= lengan terjatuh sebelum 10 detik
pantomime atau peragaan 2 = tidak mampu mengangkat secara penuh
90° atau 45°
3= tidak mampu mengangkat hanya bergeser
4 = tidak ada gerakan
1
5a Nilai lengan kiri

0
5b Nilai lengan kanan

6 Motorik tungkai. Anjurkan pasien tidur terlentang dan 0 = mampu mengangkat tungkai 30° minimal
mengangkat tungkai 30° 5 detik
1= tungkai jatuh ke tempat tidur pada akhir
detik ke-5 secara perlahan
2= tungkai jatuh sebelum 5 detik tetapi ada
usaha melawan gravitasi
3 = tidak mampu melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
1
6a nilai tungkai kiri
0
6a nilai tingkai kanan
7 Ataksia anggota badan. menggunakan test unjuk jari 0 = tidak ada ataksia 0
 hidung 1 = ataksia pada satu ekstremitas
2 = ataksia pada dua atau lebih ekstremitas
8 Sensorik. Lakukan tes pada seluruh tubuh; tungkai. 0 = normal 0
lengan, badan, dan wajah. Pasien afasia diberi nilai 1, 1 = gangguan sensori ringan hingga sedang.
Pasien stupor atau koma diberi nilai 2 Ada gangguan sensori terhadap nyeri tetapi
masih merasa bila disentuh
2 = gangguan sensori berat atau total
9 Kemampuan berbahasa. Anjurkan pasien untuk 0 = normal 0
menjelaskan suatu gambar atau membaca suatu tulisan. 1 = afasia ringan hingga sedang
Bila pasien mengalami kebutaan, letakan suatu benda 2 = afasia berat
ditangan pasien dan anjurkan untuk menjelaskan benda 3 = mute, afasia global, coma
tersebut
10 Disartia 0 = normal 1
1 = disartia ringan
2 = disartia berat
11 Neglect atau inatensi 0 = tidak ada neglect 0
1 = tidak ada tensi pada salah satu modalitas
berikut; visual, tactile, auditory, spatial, or
personal inattention
2 = Tidak ada atensi pada lebih dari satu
modalitas

TOTAL NILAI 5

Keterangan :
Skor < 5 : defisit neurologis ringan
Skor 6 -14 : defisit neurologis sedang/cukup berat
Skor 15-24 : defisit neurologis berat
Skor >25 : defisit neurologis sangat berat
 a. Pengkajian Risiko Luka Dekubitus (Skala Norton)

No Keadaan Klien Skor Hasil

1 Kondisi Fisik
Baik 4
Sedang 3 4
Buruk 2
Sangat buruk 1
2 Status Mental
Sadar 4
Apatis 3 4
Bingung 2
Stupor 1
3 Aktifitas
Jalan sendiri 4
Jalan dengan bantuan 3 3
Kursi roda 2
Di tempat tidur 1
4 Mobilitas
Bebas bergerak 4
Agak terbatas 3 3
Sangat terbatas 2
Tidak mampu bergerak 1
5 Inkontinensia
Kontinen 4
Kadang-kadang inkontinensia urine 3 4
Selalu inkontinensia urine 2
Inkontinensia urine dan alvi 1
 18 (Risiko
TOTAL rendah terjadi
dekubitus)

b. Pengkajian dan Pencegahan Risiko Jatuh

Parameter yang Dinilai Skor
Usia [1] Antara 60-69 tahun
Riwayat jatuh [0] Tidak pernah
Altivitas [2] ADL dibantu sebagian
Defisit sensoris [0] Kacamata bukan bifokal
Kognitif [0] Orientasi baik
Pola BAK atau BAB [1] Inkontinensia urine atau feses
Mobilitas atau motorik [1] Menggunakan alat bantu
Pengobatan [2] Antihipertensi
Komorbiditas [2] SSP/ Stroke/ Parkinson
Total Skor 9 (Risiko Jatuh Sedang)