PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS KELOLAAN)

Nama Preceptee : Sinta Sari

Tempat Praktek : RS. Tarakan (Ruang gardenia)
Tanggal Pengkajian : 09 mei 2022

A. Identitas diri pasien

Nama inisial Pasien : Tn. H

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta,17-04-
19932Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan Sawasta
Masuk RS : 14-03-2022/ Jam 06.04
Sumber informasi : Pasien, klg, RM
DX Medis : SOL (Space of Occupied Lession)

Alamat : GG H SOLEH PEDO RT 002/001 JAKARTA BARAT

GROGOL
B. Riwayat Keperawatan
 Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien mengatakan kepala terasa nyeri, nyeri juga dirasakan padaulu hati, mual,
muntah 1 minggu 2 kali sehari, pasien mengatakan tidak pernah di rawat di
rumah sakit sebelumnya.

C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.
(kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood; tanda-tanda stress/ kecemasan;
TB, BB, BMI; kebersihan diri; cara berpakaian; postur dan cara berjalan; bentuk
dan ukuran tubuh; cara bicara)
Kesadaran: Composmentis GCS: E4 V5 M6
Tanda-tanda stress atau kecemasan: tenang
TB: 150 cm, BB: 45, BMI: 20 (normal)
Kebersihan diri: Pasien mandi 2 hari sehari, pasien terlihat rapi, dan bersih
Kulit bersih, kuku pendek
Cara berpakaian: rapi
Cara berjalan: normal
Cara bicara: normal

2) Tanda-tanda Vital.
(tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh)
TD: 140/90 mmHg, Nadi: 56 x/menit, Pernapasan: 20 x/menit, Suhu tubuh: 36.5

3) Kulit dan Kuku

a. Kulit
(inspeksi: kebersihan, warna, pigmentasi, lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan
ikterik; palpasi: kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor
kulit, dan edema)
- Inspeksi
Kebersihan: tampak kusam, Warna: hitam efek kemoterapi, Pigmentasi: kulit
tampak kering, Sianosis: -, Ikterik: -

- Palpasi
Suhu permukaan kulit: normal, tekstur: kasar, turgor kulit: elastis, tidak ada
edema

b. Kuku
(inspeksi: kebersihan, bentuk, dan warna kuku, tanda infeksi; palpasi:
ketebalan kuku dan capillary refile time (waktu pengisian kapiler).
- Inspeksi: Kebersihan: kuku panjang dan koto, tidak ada clubbing finger,
warna kuku: pucat
- Palpasi
CRT < 2 detik
4) Kepala
(inspeksi: ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak,
kebersihan rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi
rambut; palpasi: adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut).
- Inspeksi
Bentuk bulat, simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih , rambut berwarna
hitam
- Palpasi
Tidak teraba adanya penonjolan pada area kepala, tekstur rambut kasar

5) Wajah
(inspeksi: warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan; palpasi: nyeri tekan
dahi, dan edema, pipi, dan rahang)
- Inspeksi
Tidak ada lesi
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan di dahi, tidak ada edema

6) Mata
(inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,
kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera, penggunaan kacamata/
lensa kontak, gerakan bola mata, lapang pandang, tajam penglihatan, bentuk dan
ukuran pupil dan respon terhadap cahaya;
palpasi: nyeri).
- Inspeksi
Simetris, kedua bola mata,,konjungtiva anemis, sklera anikterik, gerakan
bola sedikit lambat dan tidak maksimal saat bola mata digerakan ke atas, ke
bawah, ke kiri dan kanan

- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada orbita
7) Telinga
(inspeksi: bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga,
warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar; palpasi:
nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus)

- Inspeksi
Bentuk simetris kiri kanan, integritas kulit bagus, tampak serumen, tidak ada
tanda-tanda infeksi, tidak menggunakan alat bantu dengar
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

8) Hidung dan Sinus

(inspeksi: hidung eksternal [bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan], rongga
hidung [lesi, sekret, sumbatan, pendarahan], hidung internal [kemerahan, lesi,
tanda-tanda infeksi]; palpasi dan perkusi frontalis dan maksilaris (bengkak,
nyeri, dan septum deviasi).
- Inspeksi
Hidung eksternal: bentuk simetris, warna kehitaman efek kemoterapi
Rongga hidung: tidak ada lesi, tampak secret, tidak ada sumbatan dan
perdarahan
Hidung internal: tidak kemerahan, tidak ada lesi dan tanda-tanda infeksi
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan

9) Mulut dan Bibir

(inspeksi dan palpasi struktur luar: warna mukosa mulut dan bibir, tekstur, lesi,
dan stomatitis; inspeksi dan palpasi strukur dalam: gigi lengkap/penggunaan
gigi palsu, perdarahan/radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan
keadaan langit-langit).
- Inspeksi dan palpasi struktur luar
Mukosa mulut dan bibir lembap, warna kehitaman, tidak tampak dan tidak
teraba adanya lesi Inspeksi dan palpasi struktur dalam Gigi lengkap, tidak
menggunakan gigi palsu, tidak ada perdarahan/radang gusi, berwarna
kuning, posisi lidah dan uvula di tengah, keadaan langit-langit utuh
10) Leher
(inspeksi leher: warna, integritas, bentuk/kesimetrisan; inspeksi/palpasi
pulsasi arteri karotis, vena jugular; inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid
[pembesaran, batas, konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit],
kelenjer limfe [letak, konsistensi, nyeri, pembesaran], kelenjer parotis [letak,
terlihat/teraba]; auskultasi: bruit).
- Inspeksi
Warna leher kehitaman, integritas elastis, bentuk simetris
- Palpasi
Tidak ada JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, trakea terletak ditengah,
tidak nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, arteri karotis
teraba

11) Dada: Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru

b. Pernapasan:
(inspeksi: kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas [frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya pernapasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan], warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/penonjolan; palpasi:
kesimetrisan, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus;
perkusi: paru; auskultasi: suara nafas [trachea, bronchus, paru])
- Inspeksi
simetris kanan dan kiri
- Palpasi: Fremitus kanan dan kiri sama
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi:bronkovesikular, ronchi -, wheezing -
c. Kardiovaskuler:
- Inspeksi
Tidak ada distensi vena jugularis, tidak terlihat denyut arteri karotis,
- Palpasi
Teraba denyut nadi apical
- Perkusi
Dulnes
- Auskultasi
BJ 1 dan BJ 2 murni tidak ada murmur tidak ada gallop

-
 d. Dada dan Aksila
(inspeksi payudara: integritas kulit; palpasi payudara: bentuk,
kesimetrisan, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena; inspeksi dan
palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi).
- Inspeksi Payudara
Bentuk dada barrel Chest
- Palpasi Payudara
Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
- Inspeksi aksila
Aksila tampak bersih, tidak tampak adanya benjolan
- Palpasi aksila
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid

12) Abdomen
(inspeksi: kuadran dan simetris, contour datar, warna kulit hitam, terlihat tidak
ada lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan
gerakan dinding perut; auskultasi: bising usus, suara pembuluh darah; perkusi
semua kuadran; palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan):
massa, karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri).
- inspeksi:
Bentuk abdomen simetris, contour datar, warna kulit tampak hitam, terlihat
tidak ada lesi, tidak terdapat scar (jaringan parut), tidak tampak distensi
abdomen, tidak tampak pelebaran vena, tidak terdapat kelainan
umbilicus, dan gerakan dinding perut simetrsi antara kanan maupun kiri.
- auskultasi:
bising usus normal 14x/menit
- perkusi semua kuadran;
kuadran I, II, III, dan IV saat di perkusi hasilnya timpani
- palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): tidak teraba
adanya massa atau pembesaran, tidak adanya asistes, tidak ada nyeri.
13) Genetalia
a. Perempuan:
(inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris,
edema, pengeluaran; inspeksi vagina dan servik: integritas kulit, massa,
pengeluaran; palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi
dan, massa; pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema,
haemoroid, fistula ani, pengeluaran dan perdarahan).
- Inspeksi
 Genitalia eksternal:
Integritas kulit lembab, contour simetris, tidak terdapat edema.
 Vagina dan servik:
integritas kulit lembab, tidak terdapat massa, tidak dapat pengeluaran
cairan
- Palpasi
 Pemeriksaan anus dan rectum: tidak teraba masa pada rektal, tidak
nyeri, tidak edema, tidak haemoroid

14) Anus dan Rectum

(inspeksi perineal dan sekitarnya: kaji adanya lesi; palpasi: nodul dan atau
pelebaran vena pada rectum).
- Inspeksi
Tidak tampak adanya lesi
- Palpasi
Tidak teraba nodul dan tidak teraba pelebaran vena pada rectum
15) Neurologi
a. Pemeriksaan 12 saraf kranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
I. Olfaktorius/penciuman Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla
atau aroma lain yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali
aroma. Lalu perawat mendekatkan minyak kayu putih ke hidung paisen,
dan paisen dapat mencium bau tersebut dan menyebutkannya
II. Opticus/pengelihatan: Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan
mengenali benda-benda disekitar, jelas atau tidak. Didapatkan pasien
mengalami penurunan penglihatan walaupun sudah memakai kacamata
tetapi tidak jelas melihat tidak dapat menyebutkan benda yang ditunjuk
oleh perawat dan tidak dapat menyebutkan huruf yang diperlihatkan
perawat, penglihatan berbayang
III. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil: Kaji arah pandangan, ukur
reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya. Didapatkan
hasil bahwa posisi bola mata berada di tengah, arah pandangan ke
KIKA,atas bawah sedikit lambat tidak maksimal, ukuran pupil 2 mm, reaksi pupil
terhadap cahaya terang miosis dan cahaya gelap midriasis
IV. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah: Kaji arah tatapan,
minta pasien melihat k etas dan bawah. Didapatkan hasil bahwa posisi
bola mata berada di tengah, arah pandangan ke atas ke bawah sedikit
lambat tidak maksimal
V. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang. Sentuh ringan
kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif
(diam)/positif (ada gerkkan)). Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai
kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada kuit wajah. Kaji kemampuan
klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang.
Didapatkan refleks kornea positif, pasien dapat merasakan sensasi yang
diberikan pada wajah oleh perawat menggunakan tissue yang digulung
dengan sudut yang lancip. Pasien dapat mengatupkan gigi, palpasi otot
rahang kuat
VI. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping: Kaji arah tatapan, minta
pasien melihat kesamping ki.ka. Didapatkan hasil bahwa posisi bola mata
berada di tengah, arah pandangan ke Ki. Ka normal tidak ada gangguan
VII. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan. Meminta klien tersenyum,
mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan
menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya. Didapatkan wajah
simetris
VIII. Auditorius/pendengaran. kaji klien terhadap kata-kata yang di
bicarakkan, suruh klien mengulangi kata/kalimat. Pasien mampu
mengulangi kata-kata yang yang di dengarnya
IX. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal
lidah. Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag” Meminta
klien untuk mengerakkan lidahnya. Didapatkan pasien dapat merasakan
rasa asin, asam, manis. Terdapat refleks gag, lidah di tengah
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara: Suruh pasien mengucapkan
“ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal. Periksa kerasnya suara pasien.
Didapatkan palatum dan paringeal berada di tengah, suara pasien tampak
lemah
XI. Asesorius/gerakan kepala dan bahu: Meminta pasien mengangkat bahu
dan memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji
dapatkah klien melawan tahanan yang ringan. Didapatkan pasien dapat
melawan tahanan namun minimal
XII. Hipoglosal/posisi lidah: Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah
garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi. Didapatkan lidah
simetris
b. Pengkajian Reflek
1. Refleks Bisep
 Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan
posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah)
 Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon
bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
 Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
Hasil: kanan 1+ dan kiri 2+
2. . Refleks Trisep
 Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
 Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
 Meminta pasien untuk merilekkan lengan
 Raba terisep untuk memastikan otot tidak teggang
 Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
Hasil: Kanan 1+ dan Kiri 2+
3. Refleks Patella
 Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
 Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan
di depan dada
 Pukul tendo patella, kaji reflex
Hasil: Kanan 1+ dan Kiri 2+
4. Refleks Brakhioradialis
 Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
 Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit
pronasi
 Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian
datar harmmer, catat reflex.
Hasil: kanan 1+ dan Kiri 2+
5. Reflex Achilles
 Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
seperti pada pemeriksaan patella
 Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
 Pukul tendo Achilles, kaji reflek
Hasil kanan 1+ dan kiri 2+
 6. Refleks Plantar (babinsky)
 Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint)
atau ujung stick harmmer
 Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung
telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke
ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.
Hasil: Babinsky negatif

c. Kekuatan otot:

5555 5555

5555 5555

D. Pemeriksaan Penunjang
DiagnostikMRI cerebral tanpadan dengan kontras intavena
 Sulci cerebri dan fissura sylvi menyempit
Kesan: lesi multipel dengan ring enchancement serta edema di lobus temporal bilateral,
parietal kanan, cerebelum kanan, frontal kiri,dd/proses infeksi
 CT-SCAN cerebral tanpa kontras intravena
Kesan : edema di subkortikal lobus frontal kiri, temporietalbilateral, kapsila interna-
eksterna bilateral,basalganglia kiri lesi di lobus temporal kiri, dd/ proses
infeksi,massa

2. Laboratorium
 Elektrolit
-Natrium 129 mEq/L (135-145) L
-Kalium 460 mEq/L 3.50-5.00 N
-Klorida 105.0 mEq/L 98.0-107.0 N
 Hematologi
-Hemoglobin 10.6 g/dl 12.0-14.0 L
-Hematokrit 31.3 % 37.0-43.0 L
 -Eritrosit 3.70 ribu/ul 4.00-5.00 L
-MCV/VER 84/6 Fl 82.0-92.0 N
-MCH/HER 28.6 pg 27.0-31.0 N
-MCHC/KHER 33.9 g/dl 32.0-36.0 N
-Trombosit 86 ribu/ul 150-400 L
-RDW-CV 14.8 115-14.5 H
-Basofil 0.2% 0-1 N
-Eusinofil 0.0% 1-3 L
-Neutrofil 78,6% 52.0-76.0 H
-Limfosit 13.5% 20-40 L
 Imunoserologi
-CRP 117.20 mg/L <= 5.0 H
-Prokalsitonin 3.02 ng/ml <=0.05 H

E. Penatalaksanaan/Terapi
 racikan 1x1
 nac 3x 200 gr
 curcuma 3x2 gr
 alprazolam 0,5 mg
 clozapim 1x12,5 mg
 omeperazole 2x1 inj
 levotaxqcim 1x 750 inj
F. Analisa Data

Data (S/O) Masalah Etiologi

Keperawatan
DS: Penurunan kapasitas Lesi menempati ruang
- Pasien mengatakan adaptif intakranial (akibat tumor)
kepalanya terasa nyeri
- Pasien mengatakan
mata kiri terasa berat,
berair dan berbayang
- Pasien mengtakan
pusing
DO:
- Keadaan umum: lemah
- Kesadaran:
composmentis
- GCS: E4 V5 M6
- TTV
TD: 140/90 mmHg
N: 59
R: 20 x.menit
S: 36.5oC
- Gelisah
- Hasil MRI: edema di
lobus temporal
bilateral, parietal
kanan, cerebellum
kanan, dan frontal
kiri,dd/ proses infeksi
- Hasil Ct-Scan : edema
di subkortikal lobus
frontal
kiri,temporoparietal
bilateral,kapsla
interna-eksterna
bilateral, basal ganglia
kiri, dengan lesidi
lobus kiri, dd/
prosesinfeksi, massa
Perencanaan

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

No Tujuan/KH
Keperawatan
Penurunan kapasitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1 adaptif intakranial b.d selama selama 3 x 24 jam diharapkan:
lesi menempati ruang - Sakit kepala menurun
(akibat tumor) - Gelisah menurun
- Tekanan darah membaik
- Refleks neurologis membaik
- Bradikardi membaik
Intervensi
1) Identifikasi penyebab TIK
2) Monitor tanda peningkatan tekanan
intakranial
3) Kaji status neurologic setiap jam
4) Kaji refleks kornea dan refleks gag
5) Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya,
Gerakan mata
6) Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
7) Berikan posisi semi fowler
8) Anjurkan pasien menghindari manuver
valsave
9) Cegah terjadinya kejang
G. Catatan Keperawatan
 EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam SOAP