Lampiran I-A Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Cimahi
,

Kepada :
Yth. Kepala Kanreg III BKN Bandung
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini : :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangakat/ golongan ruang :
d. Jabatan/ pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenis kelamin :
i. Agama/ Kepercayaan terhadap Tuhan YME :
j. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal
b. Di

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangakat/ golongan ruang :
d. Jabatan/ pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Agama/ Kepercayaan terhadap Tuhan YME :
h. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/ akta perkawinan dalam rangkap 3 lembar
b. Pas foto isteri/ suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicata perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU Bagi isteri saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui
Atasan Langsung Hormat Saya,

( ) ( )
 Lampiran I-A Surat Edaran Kepala BAKN

Lampiran I-A Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I Yang bertanda tangan di bawah ini : :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangakat/ golongan ruang :
d. Jabatan/ pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Tanggal Lahir :
g. Jenis kelamin :
i. Agama/ Kepercayaan terhadap Tuhan YME :
j. Alamat :

II SUSUNAN KELUARGA :
A. ISTERI/ SUAMI
NO NAMA TGL TGL ALAMAT TANDA TANGAN KET
LAHIR PERKAWINAN SUAMI/ ISTERI
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK
NO NAMA TGL LAHIR NAMA IBU/ AYAH KETERANGAN
1 2 3 4 5

Mengetahui
Atasan Langsung Hormat Saya,

( ) ( )
NIP................................................................. NIP.............................................................
 Lampiran I-A Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Cimahi
,

Kepada :
Yth. Kepala Kanreg III BKN Bandung
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/ DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini : :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangakat/ golongan ruang :
d. Jabatan/ pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenis kelamin :
i. Agama/ Kepercayaan terhadap Tuhan YME :
j. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal
b. Di

Telah melangsungkan perkawinan ke.................dengan wanita sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangakat/ golongan ruang :
d. Jabatan/ pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Agama/ Kepercayaan terhadap Tuhan YME :
h. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/ akta perkawinan dalam rangkap 3 lembar
b. Pas foto isteri/ suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicata perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU Bagi isteri saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui
Atasan Langsung Hormat Saya,

( ) ( )