R

T
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

D
AF
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara

R
T Telp. Pelayanan (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015

D
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id
AF
R

SURAT KEPUTUSAN
D

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Nomor : 1015/ SK / RSIB / III / 2022

T
Tentang

AF
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

R
T dr. Tegar Jati Kusuma

D
AF
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Bismillahirrohmanirrohim
R
D

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Islam Banjarnegara agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n dr. Tegar Jati Kusuma sebagai staf medik
Rumah Sakit sebagaimana surat No: 98/Komite Medik/RSIB/III/2022 pada tanggal

T
24 Maret 2022 Perihal: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

AF
Kewenangan Klinis Dokter Umum.

R
T
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat

D
AF
Keputusan Direktur RSI Banjarnegara.
R

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: 755/MENKES/PER/IV/2011

T

D
AF

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara No:
R
D

208.A/SK/RSIB/VI/2011 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit

dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit ( Hospital by Law and Medical
Staff by Law ) T
MEMUTUSKAN
AF

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

R
T

TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN

D
AF

KLINIS DOKTER UMUM

R

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Tegar Jati Kusuma sesuai dengan rincian
D

kewenangan klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Tegar Jati Kusuma sebagai
dokter umum Rumah Sakit Islam Banjarnegara dengan Rincian Kewenangan Klinis T
AF
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, apabila
R
T

di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
AF

perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

R
FT

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 31 Maret 2022
Direktur
T
AF
R

dr. Agus Ujianto., Msi,Med., Sp.B

T

D
AF

Tembusan :
1. Kepala Bidang Pelayanan Medik
R

2. KaBag Tata Usaha

D

3. KaSuBag SDM/Kepegawaian
4. Ketua Komite Medik
5. Arsip
T
AF
R
T

D
AF
R
D
 Lampiran I : SK Direktur RSI Banjarnegara

R
T

D
Nomor :1015 / SK / RSIB / III / 2022

AF
Tanggal : 31 Maret 2022

R
T

D
AF
Disetujui Kemampuan Klinis
R

No. Rincian Kewenangan Klinis

1 2 3 4
D

1 Anamnesis 

T
Mengenali gejala dan tanda klinis pada

AF
2 pasien suspect/probable/terkonfirmasi 
infeksi Covid-19

R
T

D
AF
Menegakan diagnosis pada pasien
3 suspect/probable/ terkonfirmasi infeksi 
R

Covid-19
D

Menetapkan prognosis dan rencana

perawatan
4 

T
pasien suspect/probable/terkonfirmasi

AF
infeksi Covid-19

R
Melakukan penatalaksanaan pada pasien T

D
5 suspect/probable/terkonfirmasi infeksi
AF

Covid-19
R
T

Melakukan pengambilan sampel swab

D
AF

antigen/PCR pada pasien

6 
suspect/probable/terkonfirmasi infeksi
R

Covid-19
D

Melakukan konsul pada DPJP terkait

7 pasien suspect/probable/terkonfirmasi 
infeksi Covid-19
T
AF

8 Tuberculosis Paru 
R
T

9 Morbili 
AF

10 Varicela 
R
D

11 Malaria 
12 Demam Berdarah Dengue 
13 Keracunan makanan  T
AF

14 Syok 
R
T

15 Anemia 
D
AF

16 Dispepsia-4 
R
FT


D

17 Hematemesis Melena
18 Demam Tifoid 
19 Gastroenteritis 
20 Hemastoskezia 

T

21 Appendisitis akut
AF

22 Hemoroid 
R
T

23 Hepatitis 
D
AF

24 Parotitis 
R

25 Kolesistitis 
D

26 Konjungtivitis 
27 Otitis 
T
AF

28 Serumen prop 
R
T

D
AF
R
D
 29 Corpus alienum 

R
T
30 Angina pektoris 

D
AF
31 Infark Miokard Akut 

R
T
32 Gagal Jantung 

D
AF
33 Hipertensi 
R

34 Stroke 
D

35 Fraktur terbuka 
36 Fraktur tertutup 

T
AF
37 Cedera Kepala 

R
38 Rheumatoid Arthritis
T 

D
AF
39 Osteoarthritis 
R

40 Kejang demam 
D

41 Vertigo 
42 Tetanus 

T
43 Epilepsi 

AF
44 Migrain 

R
T

D
45 Bell’s Palsy 
AF

46 Tension Headache 
R
T

D
AF

47 Insomnia 
48 Gangguan Cemas Depresi 
R
D

49 Gangguan Psikotik 
50 Epistaksis 
51 Faringitis  T
AF

52 Rhinitis 
R
T

53 Tonsilitis 
D
AF

54 Bronchitis 
R


D

55 Asma Bronchial
56 Insect Bite 
57 Herpes  T
AF
58 Scabies 
R


T

59 Dermatitis
D
AF

60 Urtikaria 
R
FT

61 Luka Bakar 
D

62 Hipoglikemia 
63 Diabetes Mellitus 
64 Gout Artritis 
65 Displidemi 
T
AF

66 Infeksi Saluran Kemih 

R

67 Hipermesis Gravidarum 
T

D
AF

68 Pre Eklampsia 
R

69 Eklampsia 
D

70 Partus Normal 
71 Abortus 
T

72 Sistem Triage 
AF
R
T

D
AF
R
D
 73 Sistem Rujukan 

R
Melakukan tindakan medis preventif, 

T
74

D
AF
kuratif, dan rehabilitatif
75 Melakukan edukasi dan konseling 

R
T

D
76 Melakukan promosi kesehatan 
AF

77 Tindakan Resusitasi Jantung Paru 

R
D

Penanganan sesak napas ringan sampai 

78
berat (tanpa ventilator)
Penanganan kegawatdaruratan pada 
79

T
jantung

AF
80 Penanganan pasien dengan syok 

R
81
T
Menjahit luka ringan sampai sedang 

D
AF
82 Penanganan awal luka bakar 
R

83 Penanganan kejang 
D

Penanganan keracunan dan gigitan 

84
binatang

T
85 Penanganan awal trauma kepala 

AF
Penanganan awal fraktur terbuka dan 
86

R
fraktur tertutup T

D
AF

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

R
T

Tingkat Kemampuan 1 : Kompetensi sepenuhnya

AF

Tingkat Kemampuan 2 : Memerlukan supervisi

R

Tingkat Kemampuan 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya

D

Tingkat Kemampuan 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

T
AF
R

Ditetapkan di : Banjarnegara
T

D
AF

Pada tanggal : 31 Maret 2022

Direktur
R
D

T
dr. Agus Ujianto., Msi,Med., Sp.B
AF
R
T

D
AF
R
FT

T
AF
R
T

D
AF
R
D

T
AF
R
T

D
AF
R
D