SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM ) KEBENARAN

SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.................................................................................................
NIK :.................................................................................................
Tempat/tanggal lahir :.................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Alamat :.................................................................................................
..................................................................................................
Menyatakan bahwa :
Nama :................................................................................................
NIK :................................................................................................
Tempat/tanggal lahir :................................................................................................
Anak ke *) :................................................................................................
Alamat :................................................................................................
.................................................................................................
Adalah suami/isteri *) dari :
Nama Ibu :...............................................................................................
NIK :...............................................................................................
Tempat/tanggal lahir :...............................................................................................
Alamat :...............................................................................................
...............................................................................................
Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor........................................
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar,makasaya bersedia diproses
Secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
Akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Tasikmalaya,............................ 2022
Saksi I, Saya yang menyatakan
Materai 6000

(.......................................................) .....................................................
NIK.................................................

Saksi II,

(......................................................)
NIK.................................................

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam halperkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan
atau akta nikah.
*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama Ibu kota Kabupaten / Kota,Tanggal-Bulan-Tahun

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : .................................
NIK : .................................
Sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : .................................
NIK : .................................
Sebagai Istri,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami/istri / telah melakukan
perceraian, yang dilaksanakan pada
( ................................................ ),dengan saksi-saksi :
I. Nama :
NIK : .................................
II. Nama : .................................
NIK : .................................
Dengan Nama anak-anak sebagai berikut :
No Nama No. Akta Kelahiran SHDK
1
2

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapathal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya,saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Pancawangi,........................... 2022
Yang Menyatakan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000
(........................................) (........................................)
NIK. ..................................... NIK. ..................................

SAKSI II, SAKSI I,

( ..................................... ) ( ........................................ )
NIK. ....................................... NIK. ...................................